Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

RELATÓRIO

Por brevidade,
adoto o mesmo relatório do Desembargador
Relator ROBERTO PORTUGAL BACELLAR –
in
verbis:
“Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela parte autora, NILSE TEREZINHA BRANDALISE ROMEL, contra a sentença proferida nos autos de ação de obrigação de fazer nº 0002859- 09.2024.8.16.0169, que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, nos seguintes termos (mov. 67.1):
‘(...)
Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTE o pedido inicial formulado por Nilse Terezinha Brandalise Romel em face de Unimed Ponta Grossa Cooperativa de Trabalho Médico. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Oportunamente arquive-se.’
Os embargos de declaração interpostos pela parte ré (mov. 70.1), foram desprovidos (mov. 77.1).
Em suas razões recursais (mov. 84.1) alega a apelante, em síntese, que: a) a fundamentação da sentença nada mais é do que a repetição dos argumentos do Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0124699-08.2024.8.16.0000, deixando de observar os documentos anexados aos autos; b) há inconsistências nas datas dos contratos apresentados pela ré, sendo que o contrato utilizado para negar a cobertura não rege a relação entre as partes; c) o rol da ANS é exemplificativo, permitindo cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam listados, desde que haja comprovação de eficácia ou recomendação técnica; d) a sua capacidade vital forçada (CVF) caiu de 77% para 39% em seis meses, reforçando a necessidade do BIPAP;
e) existe protocolos do Ministério da Saúde e recomendações técnicas (CONITEC, NATJUS) favoráveis ao uso do equipamento.
Dito isso, requer seja conhecido e provido o presente recurso, declarando a nulidade da sentença, ante a falta de fundamentação, prolatando nova decisão, julgando procedente o pedido inicial. Subsidiariamente, requer seja reformada a sentença, com a condenação da ré ao fornecimento do suporte de ventilação mecânica, BIPAP, à apelante.
Contrarrazões em mov. 92.1.”
É o relatório.


FUNDAMENTAÇÃO
Em seu voto, o eminente Relator original Des.
ROBERTO PORTUGAL BACELLAR
dá
provimento ao recurso de apelação cível,
interposto pela parte autora,
para
declarar a nulidade da sentença apelada e, em aplicação à teoria da causa madura, julgar procedentes os pedidos iniciais, para
condenar a operadora ré ao fornecimento de equipamento de ventilação mecânica BIPAP
(Bilevel
Positive
Airway
Pressure).
No entanto, respeitosamente, a despeito da relevante fundamentação da proposta de voto, entendo
por
divergir
para rejeitar a tese de nulidade da sentença e, em apreciação ao mérito, negar provimento à apelação cível para
reputar como legítima a negativa administrativa.

1)- DA PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA
A
autora suscita a nulidade da sentença, com base no art. 489, §§1º e 3º, do CPC, arguindo
que houve mera reprodução dos fundamentos apresentados no
Acórdão proferido nos
autos de Agravo de Instrumento nº 0124699-08.2024.8.16.0000,
sem observar os documentos produzidos nos autos.

Sem razão, contudo.

Ao avaliar a validade da fundamentação por remissão (per
relationem) no âmbito das decisões judiciais, o
Superior Tribunal de Justiça, na ocasião do julgamento do
Tema Repetitivo nº 1.306,
firmou
a seguinte tese jurídica:
“1. A técnica da fundamentação por referência (per
relationem) é permitida desde que o julgador, ao reproduzir trechos de decisão anterior (documentos e/ou pareceres) como razões de decidir, enfrente, ainda que de forma sucinta, as novas questões relevantes para o julgamento do processo, dispensada a análise pormenorizada de cada uma das alegações ou provas.
2. O § 3º do artigo 1.021, do CPC não impede a reprodução dos fundamentos da decisão agravada como razões de decidir pela negativa de provimento de agravo interno quando a parte deixa de apresentar argumento novo para ser apreciado pelo colegiado.”
Confira-se, ainda, informações extraídas
do
Informativo de Jurisprudência nº 859/20251, no qual foi publicado o resultado do referido julgamento:
“Cinge-se a controvérsia a definir se a fundamentação por referência (per
relationem
ou por remissão) - na qual são reproduzidas as motivações contidas em decisão judicial anterior como razões de decidir - resulta na nulidade do ato decisório, à luz do disposto nos artigos 489, § 1º, e 1.022, parágrafo único, inciso II, do Código de Processo Civil de 2015.
[...]
De acordo com a doutrina, a fundamentação por referência apresenta
duas formas habituais: (i) a exclusiva (ou pura); e (ii) a integrativa (ou moderada). A utilização da "fundamentação por referência exclusiva ou pura" - ou seja, aquela consubstanciada na mera remissão ou transcrição integral dos fundamentos de outra peça processual sem análise específica dos argumentos trazidos pela parte - implica violação ao direito fundamental ao contraditório e vai de encontro às disposições contidas no § 1º do artigo 489 do CPC. Por outro lado,
é válida a
‘fundamentação por referência integrativa ou moderada’, na qual a transcrição de decisão ou parecer anterior é
acompanhada de análise própria (do julgador)
que dialoga com os argumentos levantados pela parte em sua impugnação.
Ao tratar da matéria (sob o enfoque constitucional),
o Supremo Tribunal Federal reconheceu a validade da fundamentação por referência
- como técnica de motivação da decisão judicial -
quando verificada
‘a compatibilidade entre o que alegado e o entendimento fixado pelo órgão julgador’, ficando dispensado
‘o exame detalhado de cada argumento suscitado’
(RE 1.397.056 ED-AgR/MA, Ministra Rosa Weber, Tribunal Pleno,
DJe
de 28/3/2023).
Essa mesma exegese encontra-se retratada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (inclusive das Turmas de Direito Penal).
Revela-se importante destacar, outrossim, que, em relação à norma inserta no § 3º do artigo 1.021 do CPC - segundo a qual
‘é vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno’
- a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido da
necessidade de interpretação do referido comando em conjunto com a regra do inciso IV do § 1º do artigo 489, que somente reputa nula a decisão judicial que deixa de
‘enfrentar todos os argumentos deduzidos no processo capazes de, em tese, infirmar a conclusão adotada pelo julgador’.”
Com efeito,
inexiste óbice
para
que o magistrado se utilize de teor de outro documento, ou decisão, como suas razões de decidir na decisão, desde que procedida de análise própria do relator e
enfrentados argumentos supervenientes
relevantes ao processo.

Pois bem.
No caso em exame, conforme se depreende dos autos de primeiro grau, o D. Juízo de primeiro grau
deferiu o pedido
de
concessão de tutela de urgência, formulado pela autora, para determinar que a ré proceda com a cobertura do equipamento BIPAP, dentro das especificações descritas pelo médico assistente (mov. 13.1).
Essa decisão, contudo, foi impugnada pela operadora ré por meio do recurso de Agravo de Instrumento nº
0124699-08.2024.8.16.0000, o qual foi
provido
por esta 9ª Câmara Cível, com a consequente
revogação
da tutela anteriormente concedida, em Acórdão de relatoria do Desembargador Substituto Rafael Vieira
de Vasconcellos Pedroso
(mov. 31.1-AI).
Ademais, de acordo com o que consta na fundamentação
daquele Acórdão, a
tutela de urgência foi revogada por
três fundamentos principais:
a)
não preenchimento de critérios fisiológicos e funcionais;
b)
não comprovação de necessidade do equipamento em substituição à internação hospitalar; e
c)
o equipamento se tratar de órtese não ligada ao ato cirúrgico.

Progredindo à r. sentença ora vergastada, em que pese o D. Juízo
a quo
não tenha feito referência ao caráter de órtese do produto, tem-se que são levados em consideração tanto o
não preenchimento dos critérios técnicos
como a
ausência de prova relacionada ao fato de que o uso do equipamento se dá em substituição à internação hospitalar., tendo em vista a fundamentação aventada no Acórdão prolatado no
agravo de instrumento.
Senão veja-se
teor da fundamentação da sentença:

Da
leitura dessa fundamentação,
apesar de reiterados os critérios avaliados
no recurso anterior, verifica-se que o D. Juízo de origem igualmente considerou a
falta de provas supervenientes à decisão colegiada, aptas a inferir o entendimento
adotado anteriormente.

De fato, em análise ao andamento processual, tem-se que
as provas
produzidas
no curso do processo, que não acompanham a petição inicial e a contestação,
consistem em laudo de exame de espirometria (mov. 44.2) e
Nota Técnica do
Natjus
(mov. 51.1).
Embora
ambos os
documentos reforcem, em tese, a
necessidade de fornecimento do equipamento e a
eficácia do tratamento
para o
diagnóstico específico,
não há menção ao uso do aparelho como substitutivo à internação hospitalar.
Por conseguinte, ainda que o julgamento do recurso de Agravo de Instrumento tenha sido feito em sede de análise sumária do processo,
o D. Juízo de primeiro grau explicitou as razões pelas quais entendeu que os elementos supervenientes não eram suficientes para infirmar a conclusão anteriormente adotada.
Tendo
isso em
vista,
sem adentrar especificamente no dever de cobertura do aparelho,
é de rigor reconhecer que a fundamentação por remissão
apresentada pelo D. Juízo
a quo
está adequada ao contexto dos autos, não incorrendo
nas hipóteses descritas no §1º do art. 489
do CPC.

Destarte, entendo que deve
ser
rejeitada
a preliminar de nulidade da sentença.
2)- DO DEVER DE COBERTURA DO
EQUIPAMENTO BIPAP
No mérito,
a apelante defende que a
operadora não comprovou a inexistência de cobertura contratual, tendo em vista inconsistências entre
a vigência do plano de saúde e
o contrato juntado com a contestação, além de que
o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e
está comprovada a
necessidade do tratamento.
Novamente, razão não assiste à apelante.

Como se infere dos autos de origem,
a autora NILSE
TEREZINHA
BRANDALISE ROMEL
foi diagnosticada com
esclerose lateral amiotrófica forma bulbar, apresentando distúrbio restritivo e capacidade
vital forçada (CVF) de 77%, com sintomas de ortopneia e dispneia, bem como risco de piora progressiva e piora do CVF.
Diante desse quadro clínico, o médico assistente
(mov. 1.5), corroborado por laudo de fisioterapeuta (mov. 1.9)
indicou uso de suporte ventilatório não invasivo pelo BIPAP, para uso domiciliar.
Além disso, no curso do processo, foi juntado resultado de
exame de espirometria (mov. 44.2), no qual consta que houve declínio do CVF
para 39%, o que reforçou
a alegação de perda da capacidade funcional do pulmão da parte.

Apesar desse quadro clínico, a operadora ré
negou
o
pedido administrativo de fornecimento do aparelho, sob a justificativa de que
as órteses
e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico estão excluídos da cobertura contratual obrigatória.

Não obstante os documentos apresentados pela parte autora e o parecer favorável do
Natjus
(mov. 51.1), tenho que a negativa administrativa é
lícita.
Explico.

Como é cediço, o art. 10, incisos
VI e
VII, da Lei nº 9.656/98, autoriza a exclusão
de cobertura
assistencial
de equipamentos para
tratamento domiciliar
e
de
órteses
que
não estejam relacionadas ao ato cirúrgico:
“Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as
exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
VI -
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto
nas
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”
Do mesmo modo
prevê o art. 17, parágrafo único, incisos VI e
VII, da Resolução Normativa nº 465/2021:
“Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
[...]
VI -
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;”
Outrossim,
aquele ato normativo conceitua
órtese como sendo “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.” (art. 4º, inciso
VI, RN nº 465/2021).
Desse modo, considerando que o
aparelho solicitado
pela apelante
foi prescrito para uso em
ambiente domiciliar
e é usado como
auxiliador das funções respiratórias da parte, sem
vinculação a ato
cirúrgico, é de
rigor reconhecer que
há respaldo legal
para a exclusão de cobertura.
Nesse mesmo sentido já se posicionou
esta
9ª Câmara Cível em casos similares:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA AUTORA/AGRAVADA. 1. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. AUTORA PORTADORA DE MIOPATIA MITOCONDRIAL (CID-10: G71.3).
SOLICITAÇÃO DO APARELHO “BIPAP” PARA USO DURANTE O SONO. DECISÃO LIMINAR QUE DEFERIU O FORNECIMENTO DO EQUIPAMENTO DE TERAPIA RESPIRATÓRIA. PEDIDO DE REFORMA. ACOLHIMENTO.
RECURSO TERAPÊUTICO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA (ART. 10, INC. VI, C/C ART. 12, INC. I, ALÍNEA “B”, DA LEI Nº 9.656/98). EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO.
CLÁUSULA RESTRITIVA REDIGIDA EM DESTAQUE E DE FÁCIL COMPREENSÃO. NEGATIVA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. DECISÃO REFORMADA. INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.2. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0097802-40.2024.8.16.0000 - Curitiba
-
Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH
-
J.
03.03.2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA TIPO BIPAP.
INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA NÃO PREENCHIDOS. EQUIPAMENTO DE SUPORTE RESPIRATÓRIO DE USO DOMICILIAR.
NEGATIVA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE RISCO IMINENTE À SAÚDE DO AUTOR. OFERECIMENTO DE EQUIPAMENTO SIMILAR PELO SUS (CPAP). AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Caso em exame
[...].
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve fornecer o equipamento de ventilação não invasiva tipo BIPAP, considerando a negativa de cobertura contratual e a ausência de urgência no tratamento solicitado.
III. Razões de decidir
3. Os requisitos para a concessão da tutela de urgência não foram preenchidos, especialmente a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável.
4.
O equipamento BIPAP é considerado uma órtese de uso domiciliar, cuja cobertura não é obrigatória segundo a legislação e o contrato do plano de saúde.
5. O SUS oferece uma alternativa gratuita (CPAP) para o tratamento da patologia do autor, o que reforça a negativa da operadora do plano de saúde.
6.
A negativa de cobertura para o BIPAP é legítima, pois o contrato exclui expressamente tratamentos domiciliares e órteses não ligadas a ato cirúrgico.
IV. Dispositivo e tese7. Agravo de instrumento conhecido e provido para cassar a tutela antecipada deferida ao autor.
Tese de julgamento:
É válida a exclusão contratual de cobertura para tratamentos domiciliares e equipamentos de suporte respiratório não ligados a ato cirúrgico, conforme previsão na legislação e no contrato do plano de saúde, mesmo em casos de grave enfermidade do beneficiário.
(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0121104-98.2024.8.16.0000 - Rolândia
-
Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI -
Rel.Desig. p/ o Ac�rd�o: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY
-
J.
04.09.2025)
Imperioso mencionar, ainda, que a vigência da Lei nº 14.454/2022, que incluiu o §13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, não afetou a licitude na exclusão de fornecimento de tratamento domiciliar,
como se vê do
Enunciado nº 117 do FONJAJUS:
“ENUNCIADO Nº 117
As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13º ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.”
A propósito, tal posicionamento vem sendo adotado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO DA NATUREZA DO MEDICAMENTO NA HIPÓTESE. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais 2.
A exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar na saúde suplementar é lícita, salvo nas hipóteses previstas na legislação, no contrato ou em norma regulamentar.
3.
A regra do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 não afasta as exceções legais previstas nos incisos do caput do mesmo artigo, a exemplo dos medicamentos de uso domiciliar. (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma,
DJe
de 7/3/2024). 4. A reforma parcial do acórdão é necessária para afastar a aplicação do § 13 do art.
10 da Lei nº 9.656/1998 à hipótese dos autos, determinando o retorno dos autos à origem para averiguação da natureza do uso do medicamento e seu enquadramento nas disposições legais e contratuais pertinentes. 5. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (AREsp
n. 3.070.618/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

Por conseguinte, inexiste abusividade na
cláusula décima quarta, inciso VII, das condições gerais do contrato de plano de saúde (mov. 25.8)
ao dispor:

Convém destacar que não se olvida a gravidade do quadro clínico da paciente,
tampouco
relevância terapêutica do tratamento indicado,
diante da progressão da doença
relatada no curso dos autos (mov. 44.2)
Contudo,
como visto,
não há obrigação
legal ou
contratual
de fornecimento da órtese não cirúrgica e de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde,
sem prejuízo para que a recorrente busque alternativas terapêuticas adequadas
ao seu diagnóstico.
No que tange à alegada inaplicabilidade dessas disposições contratuais à relação
jurídica firmada entre as partes,
verifico que, de fato, o
contrato juntado em
mov. 25.8
foi assinado em momento posterior
à vigência do plano indicado na carteirinha de
mov. 1.11.
Ocorre que a simples dissonância entre as datas dos documentos, por si só, não basta para afastar a incidência das condições gerais do plano de saúde, especialmente diante das características convergentes entre os instrumentos.
Ora,
o contrato de
mov. 25.8
apresenta
a
mesma
nomenclatura
(coletivo por adesão), tipo de cobertura (ambulatorial + hospitalar em obstetrícia) e
estipulante (OAB) do que é indicado na carteirinha
de
mov.
1.11.

Logo, ainda
que a operadora ré não tenha esclarecido a disparidade entre as datas de vigência dos documentos, não há como ignorar
essas
características convergentes.
Sendo assim,
entendo que a exclusão contratual de cobertura, embasada em disposição legal e normativa, é plenamente aplicável ao caso dos autos.
CONCLUSÃO
Portanto, respeitosamente, apresento a presente divergência
para
NEGAR
PROVIMENTO
ao recurso de
Apelação Cível da
autora,
para
confirmar integralmente a respeitável sentença de improcedência dos pedidos iniciais.
Em atenção ao §11 do art. 85 do CPC, diante
do desprovimento do recurso da autora, os honorários de sucumbência devidos em favor dos procuradores da parte ré devem ser majorados para
20% sobre o valor atualizado da causa (R$ 1.000,00 – 11/2024), diante do baixo valor atribuído na inicial.
É como voto, pedindo vênia ao douto relator pela divergência da
avaliação do tema.