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Processo:

Vistos.

I – RELATÓRIO1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Associação Evangélica Beneficente De Londrina, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer Morais nº 0084458-13.2025.8.16.0014, oriundos da 5ª Vara Cível Do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Londrina, que deferiu o pedido de tutela antecipada de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado à autora, inclusive pelos meios e técnica recomendados, abrangendo a cirurgia robótica, materiais, honorários e todas as despesas necessárias, ainda que realizado por profissional não credenciado (Ref. Mov. 7.1 – autos originários). Irresignada, a ré recorre, sustentando, em síntese, que: a) se a beneficiária levou cinco meses para buscar o tratamento que entende de direito, não há qualquer necessidade ou prejuízo para sua saúde em aguardar para que a ré exerça o seu direito de defesa ou justificativa prévia; b) o procedimento foi prescrito em julho de 2025 (há cinco meses) sem qualquer anotação de urgência ou emergência, sendo, portanto, eletivo; c) endometriose é uma doença crônica e seu tratamento pode ser feito a qualquer tempo, sem prejuízos para a autora; d) a cirurgia feita com assistência de robô não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não existem evidências robustas de superioridade em relação à técnica de videolaparoscopia sem sua utilização; e) não há dever de cobertura de honorários de médico particular, sobretudo quando isso sequer foi objeto do pedido da parte; f) é preciso observar a ADI 7265, cuja decisão tem efeito contra todos e vinculante, por determinação do art. 102, § 2º da CF, a qual estabeleceu que a não previsão de tratamento no rol da ANS impede, como regra, a sua concessão judicial, sendo que a taxatividade pode ser mitigada apenas se o beneficiário comprovar requisitos cumulativos; g) o cumprimento cumulativo dos requisitos deve ser demonstrado na forma do art. 373, do CPC, sendo incabível a inversão do ônus da prova neste aspecto, sendo ônus exclusivo da autora demonstrar, a partir da medicina baseada em evidências, que existe prova da superioridade/imprescindibilidade da técnica robótica; h) no Brasil, a técnica padrão-ouro (prevista no PCDT da Endometriose do SUS) para tratamento conservador da endometriose é pela via laparoscópica, técnica minimamente invasiva que se utiliza de micro incisões para remover as aderências, restaurando a anatomia pélvica; i) o fato de a autora ter evoluído com recidiva da doença após cirurgia laparoscópica prévia sem assistência do robô não significa que seja necessário uma “nova técnica” como sugere, visto que a endometriose não tem cura (a não ser pela retirada do útero), sendo uma doença crônica que exige controle; j) o uso do robô ainda é feito dentro da técnica laparoscópica, sendo um recurso adicional de preferência do cirurgião, sem impactos significativos na qualidade ou segurança da cirurgia; k) os relatórios médicos feitos especificamente para instruir a ação são absolutamente genéricos, sequer se prestando a citar quais os consenso técnicos são utilizados como referência; l) o único estudo científico referenciado pela autora em sua exordial literalmente conclui que “estudos comparativos entre RALS (robô) e laparoscopia convencional (LPS) para endometriose apresentam resultados mistos. Enquanto alguns estudos indicam que não há diferenças significativas em complicações ou resultados de recuperação, outros destacam tempos cirúrgicos e internações hospitalares mais longas para RALS”; m) houve a determinação de ofício para que a operadora custeie todo o procedimento indicado, abrangendo “honorários e todas as despesas necessárias, ainda que realizado por profissional não credenciado”; e, n) ainda que mantido o dever de cobertura da cirurgia via liminar, pede-se, ao menos, o afastamento do dever de cobertura dos honorários do médico particular escolhido pela beneficiária, cujo valor sequer foi apresentado, porque isso jamais foi objeto do pedido indicado e há exclusão expressa de cobertura nesse caso pelo contrato.Aduz que se faz necessária a concessão do efeito suspensivo, diante do preenchimento dos requisitos necessários. Ao final pleiteia pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja concedida a justiça gratuita e reformada a decisão agravada, com a revogação da medida liminar (mov. 1.1 – autos recursais).A justiça gratuita foi indeferida (mov. 10.1 – autos recursais) e a agravante recolheu o preparo recursal (mov. 14 – autos recursais).O efeito suspensivo foi deferido (Ref. Mov. 17.1 – autos recursais). Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões (Ref. Mov. 23.1 – autos recursais).Após, vieram os autos conclusos.É o relatório.

II – FUNDAMENTAÇÃO E VOTO2. Pressupostos de admissibilidadeEm análise aos pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, o presente recurso merece ser conhecido.
3. MéritoO art. 300, do CPC, dispõe sobre os requisitos para a concessão da tutela de urgência:Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Nas palavras de Nelson Nery Junior e Rosa Maria de Andrade Nery, tais requisitos correspondem:3. Requisitos para a concessão da tutela de urgência: periculum in mora. Duas situações distintas e não cumulativas entre si, ensejam a tutela de urgência. A primeira hipótese autorizadora dessa antecipação é o periculum in mora, segundo expressa disposição do CPC 300. Esse perigo, como requisito para a concessão da tutela e urgência, é o mesmo elemento de risco que era exigido, no sistema do CPC/1973, para a concessão de qualquer medida cautelar ou em alguns casos de antecipação de tutela. 4. Requisitos para a concessão da tutela de urgência: fumus boni iuris. Também é preciso que a parte comprove a existência da plausibilidade do direito por ela afirmado (fumus boni iuris). Assim, a tutela de urgência visa assegurar a eficácia do processo de conhecimento ou do processo de execução.[2]
Em outras palavras, para o deferimento da liminar, de rigor devem estar presentes os requisitos do fumus boni juris e do periculum in mora.É certo que, em cognição não exauriente, âmbito no qual se insere o agravo de instrumento, todas as questões ora analisadas serão debatidas e submetidas ao contraditório pleno ao longo do processo, podendo-se auferir conclusões diversas quando da decisão definitiva. Os juízos de convencimento exarados nesta decisão não vinculam a sentença do primeiro grau, quando se estará diante de cognição exauriente, justamente por estarem lastreados em cognição de verossimilhança e de probabilidade. Feito o necessário registro, passa-se a apreciação da questão. No caso em análise, foi concedida tutela provisória a fim de determinar que a ré/agravante “autorize e custeie integralmente o procedimento cirúrgico indicado à autora, inclusive pelos meios e técnica recomendados, abrangendo a cirurgia robótica, materiais, honorários e todas as despesas necessárias, ainda que realizado por profissional não credenciado”.Importante salientar que, os planos de assistência à saúde estão submetidos às disposições contidas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), exceto os planos de autogestão, consoante enunciado da Súmula 608, do STJ:Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Como a operadora no caso não se afigura como de autogestão, o contrato entabulado entre as partes deverá ser interpretado da maneira mais favorável ao segurado, nos termos do art. 47, do CDC, porquanto é parte hipossuficiente na relação, de modo que eventuais ilicitudes deverão ser afastadas para garantir a manutenção contratual, equilibrando-se a relação negocial. Com efeito, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, no que dispõe o art. 54, §4º, do CDC. In casu, verifica-se que a autora, portadora de endometriose profunda, apresenta quadro clínico complexo, com histórico de dor intensa, limitações funcionais em determinados períodos do mês, episódios recorrentes de incapacidade temporária e risco de agravamento, conforme laudos médicos que instruem a inicial. Assim, requer a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico por técnica robótica, indicado como o método mais seguro e eficaz para o seu caso específico. A negativa administrativa de liberação do procedimento pela operadora do plano de saúde se deu em razão de que o profissional solicitante não integra a rede credenciada, indicando outros médicos habilitados, bem como que não teria o dever de cobrir o procedimento cirúrgico com a técnica robótica, eis que não previsto no rol da ANS.Sobre o tema, não obstante persista o entendimento de que cláusulas reputadamente abusivas devem ser relativizadas e declaradas nulas, a previsão contratual no sentido de que a cobertura para tratamentos deve respeitar o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, à princípio, deve ser considerada válida, a não ser em situações excepcionais, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina em seu artigo 10, § 13, que:Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Em julgamento recente, o Supremo Tribunal Federal, através da ADI 7265, estabeleceu que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS é possível desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.Segundo a Suprema Corte, como regra geral, a ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede a concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos supracitados, demonstrados na forma do art. 373, do CPC.Ainda, ao apreciar o pedido, o Poder Judiciário deverá obrigatoriamente: (i) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (ii) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (iii) aferir a presença dos requisitos estabelecidos, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (iv) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.Da análise dos autos, infere-se que os relatórios médicos apresentados demonstram diagnóstico de endometriose profunda, com lesões infiltrativas, histórico de cirurgias prévias, evolução desfavorável e indicação técnica fundamentada para realização de cirurgia robótica, método que oferece maior precisão, menor risco de lesão de órgãos pélvicos e melhor manejo das aderências extensas presentes em casos avançados. Depreende-se da conclusão da declaração médica que (mov. 1.8 – autos originários):

Em que pese a extensa fundamentação a respeito das alegadas vantagens da técnica robótica, a declaração não é clara ao indicar que a realização do procedimento cirúrgico pleiteado seja primordial para o enfretamento da enfermidade em detrimento de procedimento cirúrgico convencional citado pela operadora.O profissional se limita a afirmar que, diante da complexidade do caso, a cirurgia se trata de melhor técnica, com recuperação mais rápida, menos sangramento, com melhor visão transoperatória, maior chance de ressecção total, o que reflete também em melhores resultados funcionais, não sendo possível extrair daí que é a única adequada para a enfermidade.
Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA FORMULADA EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. MATÉRIA QUE DEVE SER APRECIADA PELO JUÍZO DE ORIGEM, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300, DO CPC. REQUISITOS NÃO DEMONSTRADOS. AUSÊNCIA DE PROVA DA SUPERIORIDADE E IMPRESCINDIBILIDADE DA TÉCNICA ROBÓTICA EM RELAÇÃO À CONVENCIONAL NO CASO CONCRETO. AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO E AGRAVO INTERNO, EXAME PREJUDICADO. I. CASO EM EXAME1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, na qual se requer a cobertura integral de nefrectomia laparoscópica parcial e nefropexia laparoscópica por técnica robótica, em razão da negativa de autorização pela operadora de saúde, que alegou a ausência do procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a concessão de tutela de urgência para compelir o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico de nefrectomia laparoscópica parcial e nefropexia laparoscópica por técnica robótica, diante da negativa de cobertura e da alegação de urgência do agravante. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A preliminar de ilegitimidade passiva arguida em contrarrazões não pode ser conhecida, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. 4.A jurisprudência do STJ estabelece que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio apenas em casos de tratamento de câncer, o que não se aplica ao presente caso 5. O agravante, entretanto, não apresentou relatório médico detalhado que justificasse a escolha da técnica robótica em detrimento dos procedimentos convencionais. 6. Não foram demonstrados os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, conforme o art. 300 do CPC. 7. A decisão agravada foi correta ao indeferir o pedido de tutela de urgência, pois não houve comprovação da imprescindibilidade da técnica robótica para o tratamento do agravante. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso de agravo de instrumento conhecido e não provido. 9. Recurso de agravo interno, exame prejudicado. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0041489-25.2025.8.16.0000 - Foz do Iguaçu - Rel.: DESEMBARGADOR GILBERTO FERREIRA - J. 13.10.2025. Sem grifo no original)
Ademais, também não verifico a verossimilhança em relação ao dever de custeio de honorários de médico não credenciado.De acordo com o artigo 6º, §4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento /manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. ”Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamentos prestados por médicos e hospitais previamente credenciados.Conforme o caput do mencionado artigo, “os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde”.O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, excepciona os casos de tratamento de urgência e emergência que os planos têm o dever de custear, ainda que realizados foram dos estabelecimentos credenciados:Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste o o artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 o o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Por sua vez, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, estabelece, em seus artigos 4º, 5º, 9º e 10, que, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestadores credenciados no município em que o beneficiário se encontra, a operadora do plano deve assegurar o tratamento da seguinte forma:Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ouII - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.Art. 9º Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da solicitação.Art. 10. Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Assim, a princípio, diante de circunstâncias excepcionais, que não se limitam apenas aos casos de urgência ou emergência, mas também quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, a lei permite o reembolso das despesas, nos termos da jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça:AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. SÍNDROME DE DOWN. TDAH. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA. 1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas em sentido inverso aos interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, tais como a urgência na realização do procedimento e na hipótese em que não ofertado o tratamento na rede credenciada. Precedentes. 3. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (AREsp n. 2.775.489/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025. Sem grifo no original)
No caso em comento, a operadora indicou dois profissionais credenciados que estariam aptos a realizar o procedimento, o que sequer foi contestado pela autora, contribuindo para afastar a probabilidade de seu direito.Por outro lado, também não se verifica o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorrente da não concessão da tutela, haja vista que o procedimento não foi requerido em caráter de urgência, sendo que dentre a solicitação médica e a propositura da demanda passaram-se aproximadamente 5 meses.Sobre o tema:AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – USUÁRIA, DIAGNOSTICADA COM ENDOMETRIOSE PROFUNDA AVANÇADA, COM INDICAÇÃO PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA ROBÓTICA, COM MÉDICO NÃO CREDENCIADO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA RÉ - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA, BEM COMO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA – PERIGO DE IRREVERSIBILIDADE DO PLEITO ANTECIPATÓRIO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DO ART. 300, NCPC – DECISÃO MANTIDARECURSO PROVIDO. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0010726-46.2022.8.16.0000 - Cascavel - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ LOPES - J. 03.10.2022. Sem grifo no original)
Pelo exposto, imperioso dar provimento ao presente recurso, a fim de revogar a tutela concedida na origem.


4. ConclusãoPosto isto, voto por conhecer e dar provimento ao recurso interposto, a fim de revogar a liminar concedida na origem, nos termos da fundamentação.