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Processo:

I – Trata-se de Apelação Cível interposta por CLINIPAM – CLÍNICA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de sentença proferida nos autos nº 0019557-41.2023.8.16.0035 de “ação cominatória de fornecimento de medicamento com pedido de tutela de urgência”, proposta por ANTONIELLI TARDETTI que determinou o fornecimento do medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) para o tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente (CID G35) e condenou as rés ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa. Irresignada a operadora de saúde apela (mov. 368.1 – 1º grau), alegando, em síntese, que: a) o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) constitui fármaco de uso domiciliar, cujo custeio não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; b) a obrigatoriedade legal restringe-se, em regra, aos medicamentos antineoplásicos de uso oral ou àqueles expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS, hipótese que não se verifica no caso; c) o contrato firmado entre as partes contém cláusula expressa de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, válida e redigida de forma clara, não configurando abusividade; d) a jurisprudência do STJ admite a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções legais ou regulatórias; e) a ampliação judicial da cobertura comprometeria o equilíbrio econômico-atuarial do sistema de saúde suplementar, impondo obrigação não prevista em lei nem no contrato; f) a responsabilidade pela prestação universal de assistência farmacêutica é do Estado, cabendo às operadoras atuar apenas de forma complementar; e g) inexistindo conduta ilícita da operadora, não há fundamento para condenação, inclusive quanto a eventual reparação por danos morais.Requer, ao final, que seja julgada totalmente improcedente a pretensão autoral e, subsidiariamente, o afastamento dos valores a serem arbitrados a título de reparação por danos morais. A parte autora, por sua vez, apela (mov. 369.1 – 1º grau), alegando, em síntese: a) que a verba honorária fixada em 10% sobre o valor da causa mostra-se irrisória diante da complexidade do feito e do trabalho desenvolvido ao longo da demanda; b) que houve intensa atuação processual dos patronos, inclusive em diversos incidentes e recursos interpostos no curso do processo, bem como reiteradas medidas necessárias ao cumprimento da tutela de urgência; e c) que tais circunstâncias justificam a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil.Foram apresentadas contrarrazões pela parte autora (mov. 376.1 – 1º grau), requerendo, preliminarmente, o não conhecimento do recurso da ré por inobservância do princípio da dialeticidade. No mérito, pugna pelo não provimento do recurso, com manutenção integral da sentença. A ré também apresentou contrarrazões (mov. 377.1 – 1º grau), pugnando pelo não conhecimento e subsidiariamente pelo desprovimento.Distribuídos aos autos à esta c. 10ª Câmara Cível, foi indeferida a pretendida atribuição de efeito suspensivo ao apelo pela decisão monocrática de mov. 9.1 (AC).Desta decisão foi interposto o agravo interno nº 0028085-93.2025.8.16.0035 por CLINIPAM – CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, pelo qual, sustenta, em síntese, que: a) inexiste obrigação contratual ou legal de custeio do medicamento prescrito; b) o fármaco indicado possui natureza de medicamento de uso domiciliar, hipótese expressamente excluída da cobertura obrigatória nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; c) a sentença afronta a legislação que rege a saúde suplementar e o entendimento consolidado acerca da limitação de cobertura prevista no rol da ANS; d) a manutenção da decisão implica grave impacto financeiro à operadora e desequilíbrio do sistema de saúde suplementar.Ao final, requer a reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente, o provimento do agravo interno para que seja atribuído efeito suspensivo à apelação.Foram apresentadas contrarrazões pela agravada (mov. 8.1 – Ag. Int.), nas quais pugnou por: a) o não conhecimento do recurso, por violação ao princípio da dialeticidade (art. 1.021, §1º, do CPC); b) caso conhecido e desprovido, a condenação da agravante ao pagamento da multa prevista no art. 1.021, §4º, do CPC, no patamar máximo de 5% sobre o valor da causa; c) cumulativamente, a condenação por litigância de má-fé, nos termos do art. 81 do CPC, sob o argumento de caráter protelatório reiterado do recurso (art. 80, VII, CPC), configurando verdadeiro “assédio processual” contra a parte hipossuficiente.
É o relatório.



II – VOTO E SUA FUNDAMENTAÇÃO:
II.I. Da apelação cível de CLINIPAM – CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,Inicialmente, se verifica que autora apelada, em suas contrarrazões aponta ofensa ao princípio da dialeticidade, pleiteando pelo não conhecimento do recurso.A afronta ao princípio da dialeticidade ocorre quando a parte recorrente não impugna os fundamentos da decisão no recurso interposto, ou seja, não expõe as razões pelas quais entende que a sentença deva ser reformada, situação que não ocorre no presente caso. Ao revés a recorrente impugna fundamentos da decisão recorrida, especificando, ainda que de maneira repetitiva, as razões pelas quais entende que decisão deve ser reformada, o que é suficiente para atendimento ao princípio da dialeticidade.Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já consignou que “a repetição dos argumentos elencados na petição inicial ou na contestação não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade” (AgInt no REsp 1695125/SP, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 08/02/2018, DJe 21/02/2018). Por estas razões, a preliminar aventada em contrarrazões deve ser rejeitada.Doutro vértice, não é de se conhecer do pedido subsidiário de afastamento da indenização por danos morais, posto que esta pretensão indenizatória sequer foi formulada na petição inicial e, por conseguinte, não foi objeto da atuação jurisdicional.Assim, conheço apenas parcialmente do recurso de apelação. Consta dos autos que a autora, ora apelada, foi diagnosticada com esclerose múltipla, recebeu prescrição médica para tratamento com o medicamento “Ofatumabe (Kesimpta)”, tendo em vista a ineficácia do tratamento realizado até então com o fármaco “Teriflunamida” para controle da doença, além de lhe causar efeitos colaterais bastante indesejados, frisando o Laudo médico a urgência no tratamento, para não se perder a janela de oportunidade para migração de terapia, reduzir o risco de conversão para esclerose múltipla secundariamente progressiva, e evitar a superveniência de graves sequelas neurológicas (mov. 1.7 – 1º grau), contudo, o indeferimento administrativo da cobertura do medicamento decorreu da interpretação das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) constantes do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (mov. 1.10 – 1º grau).Porém, em juízo, a operadora de saúde, sustenta a regularidade do indeferimento exclusivamente no fato de se tratar de medicamento de uso domiciliar, o que afastaria o dever de cobertura nos termos art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, muito embora o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) tenha passado a integrar o rol de cobertura obrigatória da saúde suplementar, conforme estabelecido pela Resolução Normativa ANS nº 584, de 7 de agosto de 2023[1]. Ocorre que a discussão vai além da análise de ser ou não o fármaco de uso domiciliar e sim, se independentemente deste fato, a cobertura nos termos do contrato e nas normas da ANS é obrigatória. É de plano verificável que o medicamento é aplicado mediante injeção subcutânea.A bula do medicamento assim dispõe:“8. POSOLOGIA E MODO DE USAR Regime de dosagem A dose recomendada é de 20 mg de Kesimpta® administrado por injeção subcutânea com: • administração inicial nas semanas 1, 2 e 3, seguido de • administração mensal subsequente, a partir da semana 5.”Mesmo que a princípio seja o medicamento de uso domiciliar, há necessidade de verificação de seu fornecimento obrigatório de acordo com as normas da ANS.Não por outro motivo, administrativamente a ré (ora apelante) não nega o fornecimento do medicamente devido ao seu suposto uso domiciliar, mas sim porque o procedimento estaria fora do procedimento da DUT. Constou da negativa acostada ao movimento 1.10:
“PREZADO SR(A) ANTONIELLI TARDETTI NO MOMENTO SUA SOLICITAÇÃO FOI INDEFERIDA POR 16-PROCEDIMENTO FORA DA DUT:”
Por ocasião do recurso de Agravo de Instrumento em face da decisão concessiva da liminar de fornecimento do fármaco, a Clinipam, assim como na recusa administrativa, insistiu no argumento de que a cobertura era indevida porque em desacordo com as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT).Repiso aqui os argumentos da operadora do plano de saúde extraídos do AI 0116925-58.2023.8.16.0000:A atuação da Operadora está vinculada à regulação do Governo Federal, através da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, Autarquia Federal reguladora do referido setor de saúde. As coberturas são estabelecidas pela ANS, conforme previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e determinadas pela Resolução Normativa n°. 465/2021, sob o amparo da Lei Federal n°. 9.656/98. Assim, conforme as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT), Anexo II da Resolução Normativa 465 de 2021, item 65.13, 3, os medicamentos Ofatumumabe, Alentuzumabe ou Ocrelizumabe possuem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: “Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EMSP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma". “Grupo II A. Diagnóstico De Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (Em-Pp) Ou De Empp Com Surto. B. Intolerância Ou Hipersensibilidade Ao Medicamento; C. Diagnóstico De Lemp; D. Pacientes Que Apresentem Qualquer Uma Das Seguintes Condições: Micose Sistêmica Nos Últimos 6 Meses, Herpes Grave Ou Outras Infecções Oportunistas Nos Últimos 3 Meses, Infecção Por Hiv, Imunossupressão, Infecção Atual Ativa; E. Pacientes Com Câncer, Exceto Se Carcinoma Basocelular De Pele. Conforme Relatório Médico, a agravada não cumpre todos os requisitos do critério "e" do Grupo I e ausentes as condições descritas nos itens D e E do Grupo II da UT.Assim, não há que se falar em irregularidade na conduta da Operadora requerida, tendo em vista, o medicamento não possui cobertura por estar em desacordo com as hipóteses estabelecidas na DUT. Ressalte-se que o aludido contrato fora constituído em atendimento às normas da ANS, bem como à Lei nº 9.656/1998.Entretando, abandonando totalmente a defesa anteriormente posta e mesmo a resposta dada na negativa administrativa, a apelante passa a defender não mais que o fornecimento do medicamento está fora das diretrizes, mas sim porque ele seria de uso domiciliar.
Pedindo vênia para repetir os fundamentos expostos no Acórdão do já referido Agravo de Instrumento, tem-se:
“...a parte autora, diagnosticada com esclerose múltipla, recebeu prescrição médica para tratamento com o medicamento “Ofatumabe (Kesimpta)”, tendo em vista a ineficácia do tratamento realizado até então com o fármaco “Teriflunamida” para controle da doença, além de lhe causar efeitos colaterais bastante indesejados, frisando o Laudo médico a urgência no tratamento, para não se perder a janela de oportunidade para migração de terapia, reduzir o risco de conversão para esclerose múltipla secundariamente progressiva, e evitar a superveniência de graves sequelas neurológicas (mov. 1.7- 1ºgrau):
“Ao colega responsável (Auditor Médico) pela liberação do tratamento. Gostaria que esse documento fosse analisado criticamente em sua íntegra e que não fosse negado de imediato por algum funcionário “não médico”. A paciente supracitada apresenta diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID G35).Ela apresenta um subtipo de Esclerose Múltipla grave e rápida evolução. Já apresentou surtos neurológicos da doença com déficits incapacitantes, recuperação incompleta e também possui com lesões desmielinizantes em imagens obtidas por exame de Ressonância Magnética, o que denota altíssima carga lesional, alta atividade e pior prognóstico. Em dezembro de 2022 ela iniciou com quadro compatível com neurite óptica no olho esquerdo, tinha sensações dolorosas intensas durante a movimentação ocular e também embaçamento da visão. Procurou ajuda médica, sendo prescrito exames complementares para investigação e um tratamento paliativo inicial. Na sequência, ela foi diagnosticada com a Esclerose Múltipla em janeiro de 2023. Foi diagnosticada com EM em janeiro/23. Começou acompanhamento neurológico, mas infelizmente iniciou seu tratamento com uma medicação de baixa eficácia (teriflunomida). Além desta medicação estar causando efeitos colaterais bastante indesejados, não está se mostrando suficiente para controle da doença, pois recentemente apresentou novo quadro compatível com neurite óptica (dor ocular e embaçamento da visão) e seus exames de ressonância magnética mais recentes mostraram o aparecimento de NOVAS LESÕES CEREBRAIS, além das lesões infratentoriais e medulares que já existiam antes, o que denota falha terapêutica e a necessidade de cobertura de um tratamento mais eficaz e seguro, como é o caso do Ofatumumabe, recém incorporado no Rol da ANS. Atualmente convive com sequelas neurológicas e seu EDSS é de 1.5. Para tal quadro, ela necessita de um tratamento igualmente agressivo para controle de sua doença, motivo pelo qual o Ofatumumabe (Kesimpta) subcutâneo, continuamente, mostra-se como a medicação mais eficaz e com resultados mais rápidos para preservação do bem estar físico e neurológico da paciente. Ela não pode mais “perder tempo” e também perder a janela de oportunidade para migração a terapias de alta eficácia com poder de não só prevenir novos surtos e lesões da EM, como reduzir o risco de conversão para EMSP (Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva), que sabe-se ser uma evolução natural da Esclerose Múltipla não tratada ou então tratada longos períodos com medicações “fracas” ou de baixa eficácia. Não é seguro para ela realizar tentativas e aguardar falha às demais medicações inferiores (glatirâmer, interferons, teriflunomida, fumarato de dimetila, fingolimode ou natalizumabe) com risco de graves sequelas neurológicas se não for tratado urgentemente com o Ofatumumabe (Kesimpta). A eficácia das terapias monoclonais (como o Ofatumumabe) com alvo nas células B já é amplamente conhecida e benéfica na Esclerose Múltipla. O fato da medicação Kesimpta ser de administração subcutânea também traz maior conforto, segurança e economia ao paciente e ao sistema de saúde quando comparado às demais terapias. Os estudos ASCLEPIOS I e II mostraram robusta superioridade do Kesimpta no controle da doença (principalmente em relação aos surtos clínicos, lesões novas em T2, lesões realçadas pelo gadolíneo e progressão da incapacidade) quando comparado com terapia de primeira linha. O Ofatumumabe é a única medicação contra a Esclerose Múltipla 100% humana. Não é quimérica nem humanizada como são outras medicações disponíveis. Isso reduz em muito os efeitos colaterais e riscos da aplicação, aumentando bastante a segurança da molécula. A paciente supracitada não é apenas “mais uma paciente” e definitivamente este não é o momento certo para que ela se veja com a Esclerose Múltipla descompensada ou sofrendo surtos da doença necessitando internamentos, pulsoterapias e demais tratamentos de resgate do surto por ter sido tratado de maneira inadequada. Caso essa solicitação seja negada, a próxima solicitação poderá ser uma solicitação para uma medicação menos eficaz, mas igualmente custosa aos cofres da operadora (pois sim, existem outras medicações de valor aproximado, mas que não oferecem uma proteção semelhante ao Ofatumumabe contra a Esclerose Múltipla). Então a operadora se verá custeando uma terapia cara, mas de baixa eficácia que não irá controlar adequadamente a Esclerose Múltipla da paciente, e ainda arcar as consequências dessa decisão (internamentos devido aos surtos, ressonâncias frequentes, pulsoterapias, plasmaferese, efeitos colaterais das medicações, consultas médicas mais frequentes, exames de monitoramento, e também as consequências da progressão silenciosa no longo prazo, devendo cobrir todos os exames e avaliações necessárias de um paciente com sequelas neurológicas, incapacidade e invalidez, pois não foi adequadamente tratado quando houve a oportunidade, etc). A Esclerose Múltipla é uma doença neurológica, autoimune, incurável e neurodegenerativa. Até poucos anos atrás não existia nenhum tratamento para essa doença e os portadores estavam condenados à uma evolução à cadeira de rodas e à situação de “dependente/acamado” e inválidos. Mas nos últimos anos esse panorama começou a mudar. As primeiras medicações criadas, começaram a melhorar a qualidade de vida desses pacientes, oferecendo uma vantagem de cerca de 30-40% sobre não utilizar nada (placebo). O que ainda trata-se de taxas ínfimas comparadas às terapias de alta eficácia atualmente disponíveis em território nacional. O Ofatumumabe não oferece 90% de vantagem sobre o placebo, na verdade ele oferece 90% de controle sobre a ressonância, surtos e progressão silenciosa da Esclerose de maneira Absoluta. São 90% de chances da paciente que o utiliza não mostrar nenhuma manifestação da doença. Trata-se de valores disruptivos para o controle dessa doença tão séria. Não deveria ser aceitável os pacientes serem obrigados à utilizar terapias inferiores com uma série de efeitos colaterais, riscos, efeitos adversos e baixa eficácia para o controle dessa doença neurológica. Sabe-se também que o sistema neurológico (cérebro e medula) não possui regeneração. Cada lesão, cada surto ou cada sintoma jamais será recuperado, até que chegará um momento de acumulo de lesões e de incapacidade. Este é mais um motivo para o uso precoce das medicações de alta eficácia. Não deve-se tolerar o mínimo de atividade da doença. Não deve-se tolerar surtos ou lesões novas da Esclerose Múltipla sob risco do sistema neurológico finito, se esgotar com o tempo. Quanto antes a paciente utilizar uma terapia dessas, antes encontrará protegido contra a incapacidade de longo prazo da Esclerose Múltipla. Trata-se de uma medicação insubstituível. Não há nenhuma outra medicação disponível em território nacional com as mesmas taxas de segurança e eficácia dessa medicação. Nenhuma medicação disponível no SUS (PCDT) ou no ROL da ANS é tão boa quanto essa. A substituição ou a negativa dessa prescrição poderá causar danos definitivos e irreversíveis à saúde da paciente. Por todo acima descrito, solicita-se esta medicação, que possui aprovação na ANVISA e também indicação em bula para a exata situação da paciente (Esclerose Múltipla Remitente Recorrente), independentemente do uso de terapias inferiores que certamente seriam insuficientes. Por ética médica, a decisão de escolher uma terapia registrada no mercado nacional é entre médico e paciente. Após longa consulta médica, por diversos motivos já apresentados, foi optado em tratar a esclerose múltipla da paciente com o Ofatumumabe (Kesimpta), novamente, por se tratar de uma medicação de altíssima eficácia para controle da Esclerose Múltipla, possivelmente a medicação mais eficaz e moderna do mercado brasileiro, superando taxas acima de 90% de “estacionar” a esclerose e não haver mais surtos ou lesões novas da doença. Taxa essa muito superior aos 30-40% que oferecem as terapias de baixa eficácia disponibilizadas pelo SUS (PCDT) e também pelos convênios médicos. Além disso, trata-se de uma medicação subcutânea, que não onera o sistema com deslocamentos, medicações préinfusionais, infusões endovenosas por longas horas em ambiente hospitalar ou efeitos colaterais da infusão. Também trata-se de uma medicação extremamente segura, sem um perfil de riscos graves. Essa medicação apresenta uma repopulação precoce dos linfócitos e pouca alteração das imunoglobulinas quando comparado à outras terapias anti-células B, como o Ocrelizumabe e o Rituximabe. Inclusive à médio e longo prazo, esta medicação mostra sinais de farmacoeconomia para a operadora de saúde (reduzindo os surtos da doença, a necessidade de exames complementares, a necessidade de hospitalização para pulsoterapia e/ou plasmaferese de resgate, a diminuição das sequelas e aumento da produtividade da paciente no longo prazo). Como a medicação é de aplicação subcutânea também não há custos envolvidos com centros infusionais. O Kesimpta já possui publicação no diário oficial da união incluindo-o como uma medicação de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde (ROL DA ANS) e na atualização do ROL em 01/09/2023 a medicação já encontra-se listada e oficialmente incorporada. Por último, mas não menos importante. Apesar do Kesimpta já estar incluído no ROL da ANS, se os argumentos anteriores técnico-científicos e sociais não forem suficientes para o convencimento do colega, lembro que a LEI Nº 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022 que dispõe sobre o ROL de PROCEDIMENTOS da ANS foi recentemente sancionada e cita que: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Dessa forma, além do Kesimpta estar dentro de tal ROL, trata-se de uma medicação com indicação em bula, com ampla comprovação científica nacional e internacional, além de recomendação por diversos órgãos de avaliação de tecnologia em saúde com renome internacional, como é o caso do FDA, EMA, NICE. Por tudo dito e contando com o seu entendimento no caso. Att, Matheus Pedro Wasem - CRM/PR 37.001 Neurologista (g.n.)
Ademais, em sede de agravo interno este douto Colegiado assentou que, conforme frisou o laudo, o medicamento é indicado para o quadro de saúde da autora, e foi incorporado ao rol da ANS, de modo que, por ora, prevalecem em prol da parte autora os requisitos que ensejaram a concessão da tutela de urgência. Da própria argumentação recursal da Unimed fica claro que se trata não de ausência de previsão no Rol da ANS para fins de cobertura, mas de ausência de enquadramento do caso da autora nas Diretrizes de Utilização do fármaco pela ANS, DUT item 65.13 (mov. 1.1, p. 6 do agravo de instrumento da Clinipan). No entanto, como assentado por este Colegiado, ao menos neste momento, tendo em vista que não se cuida de fornecimento de medicamento sem qualquer previsão no rol da ANS, somada a indicação pautada em minudente relatório do médico assistente, deve ser mantido o fornecimento do fármaco. Reforçando as teses da autora acerca da eficácia do tratamento, foram juntados por ela laudos do NATJUS favoráveis ao fornecimento do remédio para o tratamento da doença que lhe acomete (movs. 1.15 a 1.17-1ºgrau). Repito, não se trata de fornecimento de medicamento sem previsão no rol da ANS. Há previsão e isso já foi assentado inclusive pelo Colegiado. Pende definição, apenas, saber se o medicamento em questão, à luz da DUT, é indicado para o caso da autora.”E diante da defesa apresentada, os argumentos e fundamentos encetados em sede de agravo de instrumento servem para fins do apelo, já que superada a questão de estar ou não o medicamento dentro do enquadramento das diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar (DUT – item 65.13).Fato é que, como já dito, que independentemente de ser ou não o medicamento de uso domiciliar, ele é de cobertura obrigatória pelo Plano de Saúde, já que consta do Rol da ANS.Neste sentido em recente decisão monocrática, o STJ assentou:
“O medicamento pretendido, contudo, consta no rol da ANS (DUT 65.13, item 4, do Anexo II da RN 465/2021), expressamente indicado para o tratamento da enfermidade que acomete a parte recorrida.Portanto, não que há se falar em preenchimento dos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, porquanto tal dispositivo legal somente é aplicável quando o tratamento ou procedimento, devidamente indicado pelo médico, não consta na lista da ANS.Ademais, a jurisprudência desta Corte Superior, em casos equivalentes, entende que a inserção do medicamento/tratamento no rol da ANS demonstra sua comprovação científica. ...
Portanto, estando o medicamento Ofatumumabe inserido no rol da ANS, concluo que a irresignação, estampada na violação do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, não merece destino próspero, pois não se averigua a necessidade de preenchimento de requisitos para mitigação do rol.”(Processo REsp 2210918 Relator(a) Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI Data da Publicação DJEN 11/03/2026)
Desta forma, a recusa do fornecimento do Ofatumumabe para tratamento de esclerose múltipla remitente recorrente revela-se indevida quando há prescrição médica idônea e demonstração da imprescindibilidade do tratamento, sobretudo diante da gravidade e progressividade da doença, como é o caso dos autos, destacando-se principalmente, o fato de o fármaco está listado no rol da ANS como de fornecimento obrigatório. Mesmo sendo repetitivo, conforme já destacado, o relatório médico juntado aos autos (mov. 1.7 – 1º grau) evidencia a falha terapêutica do tratamento anteriormente utilizado, bem como a necessidade de migração para terapia mais eficaz, sendo expressamente ressaltado o risco de progressão da doença e de surgimento de sequelas neurológicas irreversíveis em caso de atraso no início do tratamento.Apenas a título de esclarecimento, o medicamento Ofatumumabe (Kesimpta) passou a integrar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nos termos da Resolução Normativa nº 584/2023, o que evidencia a obrigatoriedade de sua cobertura no âmbito da saúde suplementar.Quanto à alegação de que a responsabilidade pelo custeio do tratamento seria do Estado (SUS), não assiste razão à recorrente, pois a operadora, ao assumir contratualmente a cobertura da enfermidade, não pode transferir ao poder público obrigação inerente à assistência suplementar.Diante desse contexto, correta a conclusão adotada pelo juízo de origem ao determinar o fornecimento do medicamento prescrito à autora, não havendo razão para reforma da sentença.
II.II. Da apelação cível de ANTONIELLI TARDETTIA autora pretende a majoração da verba honorária fixada na sentença em 10% sobre o valor da causa, alegando que o percentual não remunera adequadamente o trabalho desenvolvido no curso da demanda e deve ser elevada ao patamar máximo. A pretensão merece parcial acolhimento.Nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, a fixação dos honorários deve observar, dentre outros critérios, o grau de zelo do profissional, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço.No caso, verifica-se que a demanda envolveu a concessão de tutela de urgência para custeio de tratamento médico, bem como a necessidade de reiteradas manifestações processuais para sua efetivação, além da interposição de diversos recursos pela parte adversa, circunstâncias que evidenciam atuação profissional superior ao ordinariamente exigido em demandas da mesma natureza.Diante desse contexto, mostra-se adequada a majoração dos honorários sucumbenciais para 14% sobre o valor da causa atualizado.Além disso, considerando o desprovimento do recurso da operadora, impõe-se a aplicação do disposto no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, com a majoração da verba honorária em 3% em grau recursal, de modo que os honorários passam a totalizar 17% sobre o valor corrigido da causa.
III. Do agravo interno de CLINIPAM – CLÍNICA PARANAENSE DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDADiante do julgamento do mérito da apelação, o agravo interno interposto não deve ser conhecido, por restar prejudicada a sua análise, vez que a presente decisão colegiada substitui a proferida pelo Relator, carecendo de objeto as razões recursais. Desse modo, o voto é no sentido de não conhecer do agravo interno, por estar prejudicada a sua análise, nos termos do art. 932, inciso III, do CPC. Diante do exposto, voto no sentido de: (i) conhecer em parte e negar provimento ao recurso de apelação da ré; (ii) conhecer e dar parcial provimento ao recurso de apelação da autora, para majorar os honorários de sucumbência para 16%, nos termos da fundamentação e (iii) não conhecer do agravo interno interposto pela ré, por restar prejudicada a sua análise.
III - DECISÃO