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Processo:

1. Trata-se de “AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA e DANOS MORAIS E MATERIAIS” movida por Anilda Tierling em face UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS.Por brevidade, adota-se o relatório da sentença (mov. 73.1):
“1. RELATÓRIOTrata-se de ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais ajuizada por ANILDA TIERLING em face de UNIMED CURITIBA.Em síntese, a parte autora alega que foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama, em agosto de 2019, onde foi prescrito o tratamento com Femara e Prolia, pelo período de 10 anos. Aduz que a requerida forneceu os medicamentos até dezembro de 2023, contudo negou a solicitação ao Prolia indevidamente, sendo a autora compelida a arcar com o medicamento. Busca a obrigação da requerida em fornecer o medicamento a autora, bem como seja condenada ao pagamento de danos morais (R$22.770,00) e materiais (R$ 1.696,00).A inicial foi recebida, sendo deferida tutela de urgência em caráter liminar, e concedido o benefício da gratuidade da justiça e determinada a citação da requerida para audiência de conciliação (mov. 17).Foi acolhido os embargos de declaração, opostos pela autora ao mov. 18, a fim de retificaro polo passivo da ação (mov. 21).Realizada a audiência, a conciliação restou infrutífera (mov. 50).A requerida apresentou contestação (mov. 53), alegando que inexiste o dever de cobertura, visto que o medicamento foi submetido a análise pela auditoria médica e este não possui cobertura no plano contratado, bem como não está contemplado na DUT e Rol de Procedimentos da ANS da Resolução Normativa 465/2021 e Lei 9.656/98. Dessa forma, sustenta a inexistência de indenização por danos materiais e morais.O autor apresentou impugnação à contestação (mov. 57).Instadas, as partes especificaram as provas que pretendem produzir (mov. 62 e 63).Em decisão, foi reconhecida a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, deferida a inversão do ônus da prova e anunciado o julgamento antecipado (mov. 65).As partes se manifestaram (mov. 68 e 71).Os autos vieram conclusos.É o breve relato. Decido.”.
Ao julgar o mérito, a sentença assim dispôs (mov. 73.1):
"3. DISPOSITIVODiante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na demanda, com resolução do mérito (CPC, art. 487, inciso I), para o fim de:a) CONDENAR a requerida a fornecer o medicamento Prolia 60mg, nos termos, forma e prazo estabelecido por indicação médica (mov. 1.7);b) CONDENAR a requerida ao pagamento de 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% a contar do evento danoso até a data desta sentença (arbitramento) e, após, com incidência exclusiva da Taxa Selic.Diante da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 20% para autora e 80% para parte requerida. Fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, tendo em vista o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza da causa e o labor que ela exigiu.".
A autora embargou no mov. 76.1, dispondo que a sentença não ressalvou a concessão da gratuidade de justiça em seu favor, sendo os aclaratórios acolhidos no mov. 95.1, para constar tal ressalva.Inconformada, a requerida apelou no mov. 84.1, pugnando, preliminarmente, pela nulidade da sentença diante do cerceamento de defesa, pois teve o pedido de produção de prova documental complementar indeferido, pois pretendia a expedição de ofício ao NATJUS para a apresentação de nota técnica sobre o quadro clínico da autora, o que foi indeferido pelo magistrado, devendo ser reconhecida a nulidade.No mérito, defende a ausência do direito pleiteado, na medida em que se trata de medicamento não previsto na DUT do Rol da ANS, inexistindo dever de cobertura do medicamento Prolia por se tratar de fármaco de uso domiciliar não oncológico de autoadministração subcutânea, cuja exclusão encontra amparo na Lei n° 9.656 de 1998 e nas diretrizes da ANS.Aduz que “embora tenha restado comprovado que a paciente necessita de medicação para a prevenção da osteoporose, não há indícios da imprescindibilidade do fármaco PROLIA®, nem que ocorreu prévio e necessário esgotamento das alternativas terapêuticas.”, tendo informado quanto a existência da alternativa terapêutica para o caso da autora com possibilidade de cobertura.Defende a inocorrência de danos morais indenizáveis, caracterizando a situação como mero descumprimento de cláusula contratual decorrente de divergência interpretativa legítima, pugnando pela reforma integral da sentença.Contrarrazões no mov. 89.1, rogando pela manutenção da sentença.




2. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o apelo deve ser conhecido.
CERCEAMENTO DE DEFESAA apelante alega que a sentença é nula por cerceamento de defesa ao argumento de que o indeferimento da expedição de ofício ao NATJUS impediu a produção de prova técnica indispensável para demonstrar a legalidade da negativa de cobertura do fármaco Prolia.A preliminar de cerceamento de defesa não comporta acolhimento.Os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil consagram o princípio do livre convencimento motivado, conferindo ao magistrado, na qualidade de destinatário da prova, a prerrogativa de avaliar a utilidade e a necessidade das diligências instrutórias para a formação de sua convicção jurídica.O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) constitui órgão de assessoria técnica, cujas manifestações e notas emitidas possuem natureza puramente informativa e opinativa, não ostentando caráter vinculante ou obrigatório para o julgamento da causa. No caso vertente, as provas documentais colacionadas aos autos, compostas pelo histórico médico detalhado da paciente (mov. 1.7), os termos da recusa administrativa expedida pela operadora (mov. 53.7) e a bula técnica do fármaco Prolia (mov. 53.12), revelam-se suficientes para elucidar a controvérsia jurídica sobre a obrigatoriedade de cobertura.A instrução probatória documental apresentava-se madura, permitindo o julgamento seguro do litígio, de modo que a consulta técnica pretendida pela operadora de plano de saúde não traria elementos fáticos capazes de alterar os contornos jurídicos da demanda.Por conseguinte, afasta-se a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa.
MÉRITOAb initio, incide o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que a demandante é destinatária final do serviço e a recorrente é a sua fornecedora, tal como estabelecem os artigos 2º e 3º daquela legislação, respectivamente. Além disso, o enunciado sumular 608 do STJ estatui que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. À vista disso, as cláusulas contratuais devem ser analisadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do referido diploma legal.Dessume-se do processado que a autora ANILDA TIERLING possui plano de saúde junto à requerida, tendo sido diagnosticada com carcinoma de mama ducto lobular infiltrante moderadamente diferenciado + intraductal cribriforme grau nuclear intermediário à direita, submetendo-se à mastectomia a direita em 02/10/2019 e em tratamento com bloqueio hormonal com Femara desde 27/11/2019 e tratamento semestral com prolia 60mg desde 23/07/2020, conforme relatório médico de mov. 1.7. Porém, houve o indeferimento pela operadora sob a seguinte justificativa (mov. 53.7):A operadora de saúde sustenta que o medicamento Prolia (denosumabe) constitui tratamento de uso domiciliar e não oncológico, destinado à prevenção de osteoporose, circunstância que atrairia a exclusão de cobertura obrigatória estabelecida pelo artigo 10, inciso VI, da Lei n° 9.656 de 1998.Porém, a insurgência recursal não prospera neste ponto.O relatório médico já citado de mov. 1.7 atesta que a paciente, atualmente com 74 anos de idade, foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama (CID C50.9) em agosto de 2019, submetendo-se a mastectomia direita em outubro daquele ano. Para o tratamento da moléstia e prevenção de recidivas, foi-lhe prescrita a terapia de ablação hormonal com o fármaco Femara, de forma contínua, associada ao uso semestral de Prolia (denosumabe) 60mg pelo período de dez anos (.O relatório da oncologista assistente esclarece que o medicamento Prolia atua de forma adjuvante ao tratamento do câncer de mama, com a finalidade específica de prevenir a perda óssea acelerada induzida pela ablação hormonal (Femara), bem como mitigar o risco de eventos esqueléticos secundários decorrentes da terapêutica oncológica.Embora a operadora argumente que o fármaco se destina ao tratamento genérico de osteoporose, a bula do próprio medicamento Prolia colacionada pela apelante no mov. 53.12 aponta, dentre as indicações terapêuticas aprovadas pela ANVISA, o "tratamento de perda óssea em pacientes submetidos a ablação hormonal contra câncer de próstata ou de mama".Com efeito, a indicação clínica do fármaco para a paciente enquadra-se como adjuvante essencial ao tratamento de neoplasia maligna da mama.O artigo 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", da Lei n° 9.656 de 1998 impõe a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos, abrangendo os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento, de modo que a diretriz legal afasta expressamente a exclusão de medicamentos de uso domiciliar prevista no artigo 10, inciso VI, da mesma lei.De mais a mais, é atribuição do médico decidir se o remédio ou tratamento é indicado ou não para a doença do paciente. Quando o plano de saúde afirma que a indicação descrita na bula do medicamento registrado na Anvisa não serve para determinada doença, ele está substituindo a decisão do médico e interpretando a bula.Portanto, autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa condenável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo.Vale dizer que, ainda que a apelante entenda que o medicamento não é indicado para o caso da paciente, cabe a ela custeá-lo conforme o previsto no artigo 10, VI, da Lei 9.656/98, na medida em que é tratamento antineoplásico, atraindo as exceções elencadas na parte final do mencionado dispositivo.Infere-se que o inciso VI, do artigo 10, da referida Lei, ressalva o disposto na alínea “g” do inciso II do artigo 12, do mesmo diploma legal, o qual estabelece que, quando a oferta incluir internação hospitalar, é exigência mínima, dentre outras, a “cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;”. No mesmo sentido, é a redação do artigo 18, X, da Resolução nº 465 da ANS:
“Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:
(...); X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características (...).”.
Em situações análogas:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO E NEGATIVA DE DANOS MORAIS. MEDICAMENTO COM USO OFF-LABEL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA DEVIDA. MULTA POR ATRASO NO CUMPRIMENTO DA MEDIDA LIMINAR INDEVIDA. ATRASO NÃO CONFIGURADO. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO COMPROVADOS. RECURSOS NÃO PROVIDOS. I. Caso em exame1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de obrigação de fazer, determinando a cobertura do tratamento com o medicamento Prolia (recurso da seguradora ré), mas não reconhecendo os danos morais e materiais pleiteados pela autora, que alegou omissão na análise da documentação e descumprimento da liminar por parte do plano de saúde (recurso da autora).II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Prolia (denosumabe) para tratamento de tumor de células gigantes do osso, considerando a prescrição médica e a negativa de cobertura pela operadora com base em disposições legais e contratuais e se a negativa do plano gera obrigação do pagamento de indenização por danos morais.III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura do medicamento Prolia para tratamento oncológico é considerada abusiva, pois o medicamento possui registro na Anvisa e foi prescrito por médico. 4. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo para tratamentos de câncer, permitindo a cobertura de medicamentos off-label quando essenciais à saúde do paciente. 5. Não houve descumprimento da liminar pelo plano de saúde, pois a entrega do medicamento foi realizada dentro de um prazo razoável. 6. A autora não comprovou a ocorrência de danos materiais ou morais, uma vez que o mero descumprimento contratual não configura lesão aos direitos da personalidade.IV. Dispositivo e tese7. Recursos não providos.Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamentos registrados na ANVISA e prescritos por médicos para tratamento de câncer, mesmo que utilizados em caráter experimental ou off-label, quando demonstrada a imprescindibilidade para a conservação da vida e saúde do beneficiário. [...] (TJPR, 8ª Câmara Cível, 0011629-05.2024.8.16.0035, São José dos Pinhais, Rel.: DESEMBARGADOR LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA, DJ. 20.10.2025). [Grifos nossos].
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOSUMABE (PROLIA). SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECUSA FUNDADA EM EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL (ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS). ALEGAÇÃO DE QUE A BULA NÃO CONTEMPLA A PATOLOGIA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA (ONCOLOGISTA). PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA PARA OS MEDICAMENTOS UTILIZADOS COMO ADJUVANTES AO TRATAMENTO DO CÂNCER. FÁRMACO INDICADO PARA PERDA ÓSSEA EM PACIENTES SUBMETIDOS A TRATAMENTOS DE CÂNCER DE MAMA. ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM EM LIMITAÇÃO DE DIREITOS. CONTRATO QUE DEVE SER ANALISADO SOB A ÓTICA DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme consta do Relatório Médico o medicamento prescrito faz parte do tratamento de câncer de mama (mov. 1.6). Consta da bula do medicamento Denosumabe (PROLIA) que é indicado para tratamento adjuvante no câncer de mama (mov. 38.5). 2. Ressalta-se que no caso há parecer do NATJUS favorável à aplicação do medicamento para o tratamento da apelada (mov. 30.2). 3. Ademais, a apelante não apresentou nos autos comprovação de que existe substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS, tampouco que a ANS indeferiu expressamente a incorporação do procedimento prescrito no rol da saúde suplementar, bem como a ineficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 4. Recurso desprovido. (TJPR, 9ª Câmara Cível, 0002794-72.2024.8.16.0182, Curitiba, Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR, DJ. 08.02.2025). [Grifos nossos].
A operadora de saúde não pode restringir as alternativas terapêuticas prescritas pelo médico especialista que acompanha a paciente, sob pena de esvaziar o objeto do contrato de assistência à saúde e inviabilizar o restabelecimento da integridade física do consumidor acometido de doença grave de cobertura obrigatória.O fato de a operadora de plano de saúde ter fornecido regularmente o medicamento Prolia à beneficiária até dezembro de 2023 reforça o dever de manutenção da cobertura, sob a ótica dos deveres anexos da boa-fé objetiva, obstando comportamento contraditório que rompa de forma abrupta a legítima expectativa de continuidade do tratamento oncológico de alta complexidade.Desta forma, impõe-se a manutenção da sentença no ponto em que determinou à apelante a obrigação de custear e fornecer o medicamento Prolia 60mg, de forma semestral, nos termos descritos na prescrição médica de mov. 1.7.
DANOS MORAISNo tocante à pretensão de reforma para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, assiste razão à apelante.A jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que o descumprimento de cláusula contratual, consubstanciado na divergência sobre a cobertura de procedimentos ou medicamentos por operadora de plano de saúde, não gera, por si só, dano moral passível de reparação financeira. Para a caracterização do dever de indenizar extrapatrimonialmente, faz-se necessária a demonstração de consequências fáticas excepcionais que transgridam a dignidade do indivíduo ou agravem de forma substancial o seu estado de saúde física ou psicológica.O dano moral, justamente, caracteriza-se por ser “a privação ou diminuição daqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afetos, classificando-se desse modo, como dano que afeta a parte social do patrimônio moral (honra, reputação, etc.) e dano que molesta a parte afetiva do patrimônio moral (dor, tristeza, saudade, etc.), dano moral que provoca direta ou indiretamente dano patrimonial (cicatriz deformante, etc.) e dano moral puro (dor, tristeza, etc.)” .Meros aborrecimentos vivenciados não são passíveis de acarretar dano moral indenizável. Se assim não se entender, o dano moral se tornará banalizado, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais simples aborrecimentos, os quais são suscetíveis de acontecer na vida em sociedade.Por outro lado, a obrigação de indenizar deve balizar-se pelos pressupostos da responsabilidade: conduta culposa ou dolosa do agente, nexo causal e o dano efetivo. Logo, existe o dever de indenizar na medida da extensão do dano. Quando da ausência de um desses itens, afasta-se esse dever.In casu, não há prova de que algum direito da personalidade da autora fora atingido. Para que surja o dever de indenizar o dano moral deveria ter sido comprovado, ou seja, era necessário demonstrar que as condutas praticadas pela requerida lhe causaram extrema dor, tristeza, aflição, angústia ou sofrimento capazes de gerar alterações psíquicas, o que, no caso, não ficou demonstrado.Na hipótese, a recusa da operadora de saúde pautou-se em controvérsia jurídica razoável acerca do enquadramento do medicamento Prolia nas diretrizes de utilização da ANS e na hipótese de exclusão legal de cobertura de medicamentos de uso domiciliar (mov. 53.7). A conduta administrativa da apelante, embora posteriormente reconhecida como abusiva sob a ótica jurídica protetiva do Código de Defesa do Consumidor, não se revestiu de dolo ou intuito deliberado de lesar a beneficiária.Ademais, não há elementos capazes de atestar que a recusa administrativa gerou sofrimento psíquico extraordinário ou agravamento do quadro de saúde da paciente. A medida liminar determinando o fornecimento do fármaco foi deferida logo após a propositura da demanda (04/2025) em abril de 2025 (mov. 17.1), sendo devidamente cumprida pela operadora de saúde em 11/06/2025 (mov. 53.15), circunstância que obstou a interrupção prolongada do tratamento oncológico semestral.A recusa administrativa decorrente de legítima controvérsia na interpretação de cláusulas contratuais e regulamentares da saúde suplementar, associada ao pronto cumprimento da decisão liminar sem demonstração de agravamento clínico da beneficiária, configura mero transtorno ou dissabor cotidiano, inábil a caracterizar violação a direitos da personalidade.Portanto, a sentença recorrida deve ser reformada para afastar a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.
ÔNUS SUCUMBENCIAISConsiderando a reforma parcial da sentença com a exclusão da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, imperiosa se mostra a readequação dos ônus sucumbenciais fixados em primeiro grau.A autora formulou três pedidos principais na inicial: a obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento Prolia (acolhido), o reembolso de danos materiais (rejeitado) e a condenação ao pagamento de danos morais (rejeitado nesta instância).Configurada a sucumbência recíproca das partes (artigo 86, caput, do Código de Processo Civil), condena-se a autora ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) e a ré ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes mantidos como fixados na sentença em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, em atenção ao grau de zelo profissional e complexidade da causa, vedada a compensação (artigo 85, § 14º do CPC).A exigibilidade das verbas sucumbenciais devidas pela autora resta sob condição suspensiva pelo prazo de cinco anos, por ser beneficiária da gratuidade da justiça, em estrita observância ao artigo 98, §§ 2º e 3º, do Código de Processo Civil.Considerando o parcial provimento do recurso, incabível a fixação de honorários recursais, tendo em vista que o e. Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento de que apenas é cabível a majoração dos honorários de sucumbência quando o recurso tenha sido desprovido ou não conhecido pelo tribunal (tema 1.059[1] do STJ).