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Processo:

Relatório1. Decidindo (mov. 97.1) ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Sophia Meneguiti Gomes (representada) em face de Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Ltda., a juíza de direito da Vara Cível de Santa Fé, Dra. Leila Morgana Cian Liuti, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial para o fim de condenar a ré à obrigação de fazer de autorizar e custear o tratamento de terapia intensivo fisioterapêutico – MÉTODO TREINI tal como receitado em seq. 1.7.
Ante a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50%, fixando os honorários em 10% do proveito econômico obtido.
Vem daí o recurso de apelação interposto pela ré (mov. 102.1), em que alega, em síntese, que não houve qualquer negativa quanto à prestação do serviço, pois todas as solicitações com documentação completa foram autorizadas, e que disponibilizou rede credenciada com profissionais aptos para o tratamento dentro da região de saúde da beneficiária, em estrita observância à Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS e ao princípio do pacta sunt servanda. Assevera que o Método Treini, assim como a exigência de certificação internacional BCBA para profissionais, não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN nº 465/2021) e carece de comprovação científica de melhores resultados terapêuticos do que os métodos tradicionais, sendo considerado experimental e de alto custo, conforme Pareceres Técnicos e decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Argumenta a ausência de previsão de cobertura de procedimentos como Hidroterapia, Equoterapias e Musicoterapia no Rol da ANS, que torna a negativa legítima, e que o Poder Judiciário deve zelar pela segurança jurídica e pelo equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde, evitando a inviabilização da atividade mercantil das operadoras. Defende que, em caso de tratamento fora da rede credenciada, o reembolso deve ocorrer nos limites e condições contratuais, e que a prática do "reembolso sem desembolso" é ilegal e sujeita a consequências sancionatórias, conforme entendimento do STJ. Pede a reforma integral da r. sentença para julgar totalmente improcedente o pedido autoral, dada a ausência de ato ilícito, ou, alternativamente, que eventual reembolso seja limitado aos valores e condições previstos em contrato.
Com as contrarrazões (mov. 110.1), subiram os autos a este egrégio Tribunal de Justiça.
Com vista dos autos, o i. representante do Ministério Público em segundo grau, Dr. Adauto Salvador Reis Facco, opinou pelo parcial conhecimento e, nesta extensão, pelo desprovimento do recurso (mov. 14.1 – TJ).
É o relatório do que interessa.

Voto 2. O recurso não comporta conhecimento no ponto em que tece considerações acerca da ausência de eficácia e previsão de cobertura de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia, afinal, consta especificamente do pedido médico que deu ensejo à propositura da ação que a pretensão da autora consistente em tratamento de reabilitação multidisciplinar composto por fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo e psicopedagoga. Ou seja, inexiste referência nem no pedido nem na sentença quanto à cobertura de hidroterapia, equoterapia e musicoterapia. Além disso, não merece conhecimento no ponto em que tece argumentações acerca da limitação de sessões e forma e restrição de reembolso, já que as matérias que não foram objeto da sentença.
Este Tribunal vem decidindo que “O mérito da questão de ordem pública ventilada em grau recursal deve ser apreciado previamente em primeiro grau, particularmente quando vinculada a questões fáticas, sob pena de violação do devido processo legal, pela supressão de instância.”[1]
Assim, o recurso merece apenas parcial conhecimento, vez que apenas em relação aos demais pontos abordados estão presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, sejam intrínsecos (cabimento, legitimação e interesse em recorrer) ou extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo).
3. No mérito, cinge-se a discussão acerca da obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde ré, do tratamento multidisciplinar pela metodologia TREINI à autora, portadora de paralisia cerebral.
Para afastar seu dever de cobertura, sustenta a operadora que o tratamento não estaria listado no rol taxativo de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A discussão não passa pelo exame da pertinência ou conveniência do tratamento buscado pela autora, mas apenas e exclusivamente quanto ao dever de sua cobertura pela Operadora de Saúde ré.
Inicialmente, esclarece-se que a responsabilidade da operadora de Planos de Saúde não pode ser considerada absoluta, de modo a abarcar todo e qualquer tratamento almejado pelo beneficiário, relacionando-se apenas e tão somente aos riscos cobertos por força de lei, das regulamentações administrativas aplicáveis e, evidentemente, do contrato que estabelece as obrigações das partes. Não à toa, a legislação de regência, de nº 9.656/98, registra expressamente uma série de procedimentos que não estão sujeitos à cobertura das Operadoras de Saúde, a exemplo das “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (art. 10, VII).
Em sequência, destaca-se que “a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS” (art. 10, § 4º), acrescentando que o rol estabelecido pela Agência Reguladora apenas será desconsiderado excepcionalmente, “caso exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou “existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional” (art. 10, § 13).
No mesmo sentido é a orientação da Corte Superior, conforme precedente paradigmático:
“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (...).10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (...).” (STJ - EREsp: 1886929 SP 2020/0191677-6, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) (destaquei)
No caso, vê-se que a discussão dos autos envolve a cobertura do “método TREINI”, procedimento de natureza fisioterápica, não englobado no rol da ANS, que se vale de “vestimentas” (órteses) próprias para suas atividades.
Do próprio parecer do médico assistente da autora consta a descrição do Método (mov. 1.7, p. 2):
“O método TREINI se refere a um conjunto de técnicas e práticas de reabilitação para crianças a partir de 2 anos e adolescentes até 18 anos de idade, com disfunções neuro motoras comprovadas cientificamente (terapia centrada na família, treino direcionado ao objetivo e treino especifico da tarefa, enriquecimento ambiental, intensidade do treino e programas domiciliares) aliadas ao uso de uma órtese dinâmica, chamada de TREINI EXOFLEX, baseada nos meridianos miofasciais (ou trilhos anatômicos - MYERS, 2011. A TREINI EXOFLEX visa facilitar a estabilidade do core, a transmissão de forças através das linhas miofasciais e as correções posturais do adolescente sem restringir o seu movimento, proporcionando ferramentas para melhor lidar com os desafios da tarefa e do ambiente.” (destaquei)
À luz do exposto na Nota Técnica nº 170367, do Conselho Nacional de Justiça, de 09.11.2023[2], “a vestimenta própria do método TREINI, apesar de aprovada pela ANVISA, não há consenso na literatura da sua indicação”. Até por esse motivo, registrado que “não parecem ter efeito benéfico aditivo no treino motor e não é recomendado como tratamento de primeira linha. Observam que as crianças podem experimentar desconforto respiratório, superaquecimento e cianose perioral e, por esse motivo, o tratamento deve ser sempre supervisionado. Por este motivo considera-se que a segurança do método não foi comprovada”.
Ou seja, inexiste evidência científica com qualidade metodológica adequada que sustente a superioridade da TREINI em relação a qualquer outra forma de reabilitação, constando da mesma nota técnica expressa indicação no sentido de que que “as recomendações nacionais e publicações internacionais apontam como evidência cientifica e evidência de boa prática a terapia multidisciplinar por métodos tradicionais de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia em pacientes com paralisia cerebral” (destaquei).
Saliente-se que da justificativa apresentada no relatório do próprio médico da autora (mov. 1.7) não consta fundamentação efetiva de que o tratamento postulado surtirá mais efeitos que aqueles cobertos pelo plano de saúde. Não demonstra, portanto, suficientemente a essencialidade do “Método Treini” ou de seus resultados, à luz das ciências da saúde.
Obviamente que não compete ao Poder Judiciário analisar qual o tratamento mais eficaz para o paciente, todavia, para se deferir um tratamento que não está coberto pelo plano de saúde e não se encontra no rol de procedimentos da ANS, resta imprescindível que exista justificativa completa, plausível e suficiente da ineficácia de todos os outros anteriormente realizados em benefício do agora indicado (ou superioridade), o que não é o caso.
No mais, também não foram juntados aos autos recomendação da Conitec ou de órgãos de renome internacional a respeito do tratamento.
Nesses termos, considerando (I) que os procedimentos que envolvem “órteses não cirúrgicas” são excluídos por lei da cobertura obrigatória das Operadoras de Saúde, (II) que o rol da ANS, em regra taxativo e que apenas admite relativização excepcionalmente, não contempla o método “TREINI” e (III) que há indícios concretos de que o procedimento em questão não apresenta evidências científicas ou qualquer vantagem em relação aos demais métodos disponibilizados à parte autora, a sentença merece reforma.
Ratificando o entendimento apresentado, o seguinte precedente do egrégio Superior Tribunal de Justiça:
“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. METÓDO PEDIASUIT. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. INEXISTÊNCIA. OUTRAS TERAPIAS. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. MATÉRIA DE PROVA. RETORNO DOS AUTOS. 1. A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). Precedentes. 2. No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedentes. 3. Constatada a ausência de elementos incontroversos nos autos que demonstrem, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, impõe-se o retorno do feito ao tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023) (Destaquei).
Não se desconhece que a possibilidade de superação do rol positivada no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 foi objeto de recente exame do e. Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265, ocasião em que se aplicou ao sistema de saúde suplementar os parâmetros já fixados pelo STF para o fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, formulada a seguinte tese de julgamento:
“(...). 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e(d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
No caso, a ausência de “comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível” faz concluir pela impossibilidade de imposição do custeio do tratamento à ré.
Neste sentido, já se manifestou este Tribunal:
“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO “TREINI”, FORA DA COBERTURA CONTRATUAL E DO ROL DA ANS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. NÃO ACOLHIMENTO. COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS QUE SOMENTE PODE SE DAR DE FORMA EXCEPCIONAL, DESDE QUE NÃO TENHA SIDO INDEFERIDA A INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DA ANS, QUE HAJA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS, BEM COMO RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃOS TÉCNICOS DE RENOME NACIONAL OU ESTRANGEIROS. AUSÊNCIA NO CASO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA. ACOLHIMENTO. FIXAÇÃO EM R$ 2.500,00. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0001548-17.2023.8.16.0072 - Colorado -
Rel.: SUBSTITUTO CARLOS HENRIQUE LICHESKI KLEIN -
J. 04.12.2025)
“Direito civil e direito do consumidor. Apelação cível. Cobertura de tratamentos de saúde e indenização por danos morais. Recurso da operadora parcialmente provido e recurso da parte autora não provido. (...) A operadora do plano de saúde não é obrigada a cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS, exceto em situações excepcionais que comprovem a eficácia do tratamento.4. As terapias solicitadas pelo método Treini, psicomotricidade aquática, fisioterapia aquática, bandagem neuromuscular e método Bobath não possuem comprovação científica de eficácia, afastando o dever de cobertura. (...) .Tese de julgamento: É possível a negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde para tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que haja justificativa técnica e legal que comprove a ausência de evidências científicas que sustentem a eficácia dos métodos solicitados._(...)” (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0004718-12.2021.8.16.0025 - Araucária -
Rel.: DESEMBARGADOR LUCIANO CARRASCO FALAVINHA SOUZA -
J. 29.09.2025) (destaquei)
Sopesando estes elementos, a sentença merece reforma, para julgar totalmente improcedente a pretensão inicial
E, diante da reforma da sentença, há que se redistribuir os ônus sucumbenciais. Assim, tendo em vista que a parte autora sucumbiu integralmente do pedido, condeno-a ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como à verba honorária devida ao patrono da parte adversa, a qual mantenho sob a forma estabelecida em sentença, observada a gratuidade de justiça concedida à parte autora (mov. 12.1).
4. Passando-se as coisas desta maneira, meu voto é no sentido de conhecer parcialmente e, nesta extensão, dar provimento ao recurso, nos termos da fundamentação.