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Processo:

I - RELATÓRIO:Como forma de melhor compreensão dos atos processuais, adoto o relatório constante na sentença de mérito (mov. 138.1) dos autos principais.“(...)Trata-se de “Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Dano Moral, com Pedido de Antecipação de Tutela” ajuizada por IGOR SOARES BORBA, representado por DARLIANE DE LARA SOARES, em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.Narra a inicial, em síntese, que o primeiro autor é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista) - CID F84.0, e que em razão de tal condição foi prescrito tratamento médico multidisciplinar especializado, consistente em: Terapia Intensiva em Análise do Comportamento Aplicado ao TEA (ABA) – 40 (quarenta) horas semanais; Neuropsicopedagogia com ênfase em atividades da vida diária (2 vezes na semana); Fonoterapia ABA (2 vezes na semana); Psicoterapia ABA (2 vezes na semana); Terapia Ocupacional (2 vezes na semana); Atendente terapêutica no ambiente escolar; e Analista do comportamento para supervisão do trabalho da atendente terapêutica. Ressaltam que o autor é beneficiário do plano de saúde UNIMED RIO, desde 21/11/2021, com mensalidades quitadas, e que solicitou a disponibilização do tratamento integral à ré, o que foi parcialmente negado. Informam que a ré autorizou apenas sessões de fonoaudiologia, com a exigência de que fossem realizadas em Ponta Grossa/PR, município diverso da residência do autor em Castro/PR. Em sede de tutela de urgência, postula a autorização integral do tratamento prescrito em Castro/PR. Ao final, pretende a confirmação da medida de urgência, com o custeio integral do tratamento, e indenização por danos morais no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais). Requereram, ainda, os benefícios da Justiça Gratuita (mov. 1.1). Juntou documentos (movs. 1.2 a 1.14).No decisório de mov. 8.1 foi determinada a intimação dos autores para emenda da inicial, devendo juntar documentos aptos a comprovar que solicitaram à ré o tratamento prescrito, assim como que a ré negou o fornecimento do tratamento da forma prescrita e na cidade onde residem os autores. Na oportunidade, este Juízo deferiu o pedido de Justiça Gratuita.Os autores apresentaram emenda à inicial (mov. 9.1), juntando os e-mails de solicitações e respostas da operadora (movs. 9.2 a 9.13). Após, ratificaram o pedido para fornecimento de Atendente Terapêutica no ambiente escolar e Analista do Comportamento para supervisionar o trabalho da Atendente Terapêutica (mov. 12).Por decisão de mov. 14.1, foi deferida parcialmente a tutela de urgência, determinando que a ré, no prazo de 72 horas, autorizasse o tratamento indicado por especialistas, a ser realizado na cidade de Castro/PR, em Clínica com profissionais devidamente qualificados.A ré foi citada (movs. 17.1 e 19.1).Os autores manifestaram descumprimento da liminar (mov. 21.1), alegando que a ré não havia contatado para liberação do tratamento.A ré comprovou o cumprimento através de declaração da Clínica Neurosaber datada de 21/09/2022, informando início do tratamento em 22/09/2022 (mov. 26).A audiência de conciliação restou inexitosa (mov. 38.1).A ré UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA apresentou contestação alegando, preliminarmente, impugnação à Gratuidade de Justiça e ilegitimidade ativa da 2ª autora. No mérito, sustenta, em resumo, que o tratamento "atendente terapêutica no ambiente escolar" não foi incluído no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, mesmo após as atualizações normativas. Afirma que os demais tratamentos solicitados (terapia ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional) são regularmente autorizados dentro da rede credenciada, sem limite de sessões, desde que realizados por profissionais credenciados. Nega a ocorrência de danos morais por ausência de ato ilícito e contesta a aplicabilidade da inversão do ônus da prova. Ao final, requer o acolhimento das preliminares e a total improcedência dos pedidos autorais (mov. 39.1). Juntou documentos (movs. 39.2 a 39.7).Em 04/04/2023, os autores novamente denunciaram descumprimento da liminar, informando que desde fevereiro de 2023 a ré não realizava pagamentos à Clínica Neurosaber (mov. 40.1).Por decisão de mov. 41.1, foi concedido prazo de 72h para reestabelecimento dos pagamentos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).A ré manifestou-se no mov. 43.1, alegando que a Clínica Neurosaber realizava cobranças abusivas. Juntou novo laudo médico (movs. 43.4 e 43.5) reduzindo a carga horária para 20h semanais.Os autores impugnaram o novo laudo no mov. 48.1, sustentando violação ao Código de Ética Médica, vez que a Médica não realizou novo exame clínico, juntando Parecer CFM nº 20/2018 que veda repetição de receitas sem exame direto do paciente (mov. 48.2).Por decisão de mov. 50.1, foi determinada intimação da Médica assistente para esclarecimentos sobre a carga horária adequada e necessidade de reexame. Na oportunidade, o Juízo compreendeu que houve o descumprimento da liminar pela ré.A Médica prestou esclarecimentos confirmando que o tratamento requer mínimo de 20h semanais (mov. 55.1).A ré alegou que solicitou à Clínica Neuro Saber declarações acerca do tratamento prestado, contudo, não foi atendida. Afirmou que a clínica vem realizando cobranças de valores referentes a acompanhamento de assistente terapêutico, que além de não ter sido prescrito, não tem cobertura pelo Rol da ANS. Requereu a expedição de ofício à aludida clínica para expedição de ofício à mencionada clínica para que se manifeste sobre as cobranças supostamente abusivas (mov. 58.1).Em 06/10/2023, os autores informaram nova suspensão do tratamento em 29/09/2023 por falta de pagamentos, requerendo bloqueio de valores da ré (mov. 68.1).Por decisão de mov. 74.1, foram indeferidos os pedidos de majoração das astreintes e sequestro de valores, determinando-se esclarecimentos da Clínica Neurosaber sobre valores cobrados.A Clínica Neurosaber manifestou-se no mov. 80.1, juntando documentação detalhada dos tratamentos realizados de setembro/2022 a setembro/2023 (movs. 80.2 a 80.22), comprovando a prestação dos serviços e solicitando adimplemento dos valores em aberto. A clínica apresentou planilhas discriminadas dos atendimentos mensais, demonstrando a evolução do paciente em cada sessão e os profissionais envolvidos no tratamento multidisciplinar.No mov. 83.1 foi informado que a Unimed-Rio cancelou unilateralmente o plano de saúde dos autores, sob alegação de inadimplência.Durante o trâmite processual, foi requerido o ingresso da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (Unimed-FERJ) no polo passivo da ação (mov. 97.1).O pedido foi deferido pelo Juízo (mov. 103.1), passando a Unimed-FERJ a integrar o polo passivo da demanda.A Unimed-Rio informou que o contrato dos autores não foi migrado para a Unimed-FERJ, visto que fora excluído por inadimplência antes da migração da carteira em abril de 2024 (mov. 117.1).O Ministério Público manifestou-se pelo prosseguimento do feito (mov. 121.1), considerando adequada a representação do infante e a assistência jurídica prestada.O feito foi saneado (mov. 124.1).(...)”Pela decisão do movimento 138.1, os pedidos iniciais foram julgados procedentes, com a seguinte condenação:“(...)III – DispositivoAnte o exposto, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, com resolução de mérito, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial para o fim de:CONDENAR as rés, solidariamente, à obrigação de fazer consistente em custear integralmente o tratamento do infante IGOR SOARES BORBA com: Terapia Intensiva em Análise do Comportamento (ABA) – mínimo 20 horas semanais; Neuropsicopedagogia (2x/semana); Fonoterapia ABA (2x/semana); Psicoterapia ABA (2x/semana); Terapia Ocupacional (2x/semana), em Castro/PR, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), devendo ser imediatamente restabelecido o tratamento suspenso. Confirmando a tutela antecipada deferida no mov. 14.1;DECLARAR a abusividade e nulidade do cancelamento unilateral do plano de saúde dos autores, determinando sua imediata reativação;JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de "Atendente terapêutica no ambiente escolar" e "Analista do comportamento para supervisão", pelos fundamentos expostos;CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento das astreintes incorridas pelo descumprimento da liminar, calculadas no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de atraso, compreendendo: (i) período de 05/09/2022 a 22/09/2022 (17 dias = R$ 17.000,00); (ii) período de 04/04/2023 até o efetivo reestabelecimento do tratamento, a serem apuradas em liquidação de sentença, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês desde cada vencimento;CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por dano moral em favor do autor no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigido monetariamente pelo índice do IPCA desde a data da presente sentença e acrescido de juros legais SELIC a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, até a data do efetivo pagamento.Ante a sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios ao Patrono da parte contrária, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil, ante a simplicidade da demanda e o tempo de tramitação do processo.(...)”.Em face desta decisão a reclamada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. apresentou recurso de apelação (mov. 143.1), alegando, em síntese: a) a ausência de solidariedade entre as operadoras, ainda mais no caso em que a ora recorrente deixou de atuar como operadora de plano de saúde desde 1º de abril de 2024 com a migração de todos os contratos para a Unimed-FERJ; b) a ausência dos danos morais apontados pela parte autora, alternativamente, solicitou a minoração do valor arbitrado; c) a redução do montante arbitrado como astreintes. Da mesma forma a reclamada UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) apresentou recurso de apelação (mov. 148.1), onde alega:
a ausência de qualquer conduta antijurídica e ausência de qualquer prejuízo aos autores; b) a existência de rede credenciada apta ao tratamento pleiteado na mesma região de saúde, sendo a opção por clínica não credenciada mera escolha do beneficiário; c) que o contrato não é de livre escolha, e o reembolso é devido apenas em casos de urgência/emergência; d) a ausência dos danos morais alegados e, alternativamente, a minoração do valor arbitrado.Intimados, os autores apresentaram suas contrarrazões no movimento 155.1, pugnando pelo não provimento dos recursos. Na mesma oportunidade, apresentou recurso adesivo (mov. 155.2).Recebidos os autos nesta Corte, pelo despacho do movimento 11.1, foi determinada a intimação das reclamadas para apresentação de contrarrazões em relação ao recurso adesivo da parte autora.Intimadas, apresentaram suas contrarrazões nos movimentos 15.1 e 16.1.A d. Procuradoria apresentou Parecer no movimento 22.1, opinando pela improcedência do recurso das reclamadas e pela parcial procedência do recurso adesivo, com a majoração dos danos morais.Recebido os autos, em despacho do movimento 26.1 foi determinada a intimação dos autores para manifestação a respeito do princípio da dialeticidade em relação às razões do recurso adesivo.Intimados, os autores apresentaram manifestação no movimento 29.1.
Assim, vieram os autos conclusos.É o relatório.

II - FUNDAMENTAÇÃO E VOTO:RECURSO ADESIVOIn casu, após o exame dos autos, verifica-se que o apelo adesivo não supera o exame da admissibilidade, devido à ausência de dialeticidade.Como demonstrado no relatório supra, o MM Magistrado entendeu pela parcial procedência dos pedidos iniciais com a condenação das reclamadas a obrigação de fazer, consistente na realização de algumas das terapias solicitadas e danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais para cada autor. No entanto, os autores, ora apelantes adesivos, por mais que requeiram a majoração dos danos morais, o fazem com base em fatos que não estão relacionados ao tema discutido nos autos.Vejamos:“A Apelada Unimed, anteriormente a ação judicial autorizou apenas parte do tratamento para Arthur em clínica localizada noutro município, distante daquele que residem os Apelantes. Os Apelantes se viram obrigados a buscar amparo no judiciário. A Liminar foi deferida (mov. 14.1) pelo Juízo de Origem, determinando a concessão pela Unimed das sessões requeridas pelo autor, na clínica Neuro Saber de Castro.(...)Ademais, é oportuno destacar que o infante Vitor, que faleceu em virtude do atropelamento, era o primeiro filho da genitora, a qual se dedicada aos seus cuidados e necessidades, de modo que, o sofrimento da genitora é absurdamente demasiado, que a Recorrente precisou deixar a sua casa própria e alugar outro imóvel, pois tornou-se intolerável conviver no mesmo ambiente que seu filho com ela convivia, e a visualização do veículo causava enorme tristeza pelo sentimento da perda e da situação dolorosa que o filho precisou suportar.(...)In casu, é o mecanismo que visa a minorar o sofrimento da família, diante do drama psicológico da perda afetiva de um filho, irmão e neto.Quanto às Apeladas, sabe-se que se trata de uma associação privativa de empresa de transporte, com mais de 31 anos de prestação de serviços, A empresa atua no transporte coletivo urbano de passageiros na cidade de Castro e conta com uma frota de 27 veículos e 60 colaboradores, percorrendo um total de 21 linhas regulares ligando o centro da cidade aos bairros mais distantes.Em maio de 2009, a administração da referida empresa passou a ser da família Fadel, tendo como presidente o Sr. Mario Jorge Fadel. Insta salientar, que o Sr. Mario também é proprietário da empresa de transportes Viação Santana Iapó Ltda., que atualmente gera mais de 375 empregos diretos, possuindo 244 veículos, atendendo grande parte dos Campos Gerais, aos segmentos corporativos, transporte coletivo, metropolitano e escolar.(...)Assim, deve ser reformada a r. sentença para majoração dos valores tidos a título de indenização pelos danos morais suportados, posto que o valor da condenação se mostra incompatível com os fatos narrados nesta demanda, não atendendo à tríplice função da indenização, incapaz de compensar o dano vivenciado e inócuo à questão de elidir que tais fatos voltem a ser praticados, requerendo a majoração da condenação para patamar que se mostre condizente com a reparação, indicando o correspondente ao montante de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) para a genitora PAMELA DANIELE PALHANO, R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para avó ROSEMERE PALHANO CARNEIRO (segunda Apelante) e R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para KAUAN HENRICKE PALHANO PRADO DE OLIVEIRA (terceiro Apelante).(...)5. DOS PEDIDOSFace ao exposto, requer seja:a) Conhecido o presente recurso adesivo de apelação, tendo em vista estar devidamente preenchidos os requisitos de admissibilidade;b) Seja recebido o presente recurso em seus regulares efeitos;c) O provimento do pedido, para reforma da decisão, declarando inexigíveis os valores cobrados a título de coparticipação, em razão da fundamentação exposta, bem como, determinar a restituição de forma dobrada dos valores efetivamente pagos, os quais serão verificados em sede de liquidação de sentença, com incidência de juros e correção monetária desde o desembolso;”.Os apelantes adesivos apesar de realizarem a fundamentação postulando a majoração dos danos morais, o fazem com base em fatos que não estão em discussão nos autos e, quando dos pedidos, pediram a restituição, de forma dobrada, de valores pagos, questão esta sequer discutida nos autos.
Portanto, evidente que as alegações apresentadas pelos apelantes são genéricas, e não dialogam com os fundamentos adotados pela sentença.Não há arguição quanto à possível majoração dos danos morais em razão da negativa administrativa da parte reclamada, apontando razões quanto a falecimento de filho, fato não ventilado na inicial e desconexo ao discutido nos autos.Portanto, entendo que os apelantes adesivos deixaram de demonstrar o error in procedendo ou o error in judicando que entende ter a sentença incorrido, a fim de ensejar o pedido de reforma, do decisum, nos termos do que dispõe o art. 1.010, III e o art. 1.013, ambos do CPC. Sobre o tema esta é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal:DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL NÃO OBSERVADOS. RECURSO INTERPOSTO QUE NÃO POSSUI DIALETICIDADE COM A SENTENÇA PROFERIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS ADOTADOS PELA SENTENÇA. APELANTE QUE, DE MANEIRA GENÉRICA, SE LIMITA A PUGNAR PELA REANÁLISE DA SENTENÇA. RECURSO NÃO CONHECIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0001154-39.2024.8.16.0148 - Rolândia -
Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI -
J. 05.03.2024)
DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REGRESSIVA DE RESSARCIMENTO DE DANOS MOVIDA POR SEGURADORA EM FACE DA COPEL. ALEGAÇÃO DE DANOS CAUSADOS EM EQUIPAMENTOS DO SEGURADO POR SUPOSTA SOBRECARGA DE ENERGIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA POR AUSÊNCIA DE PROVAS DE INDENIZAÇÃO AO SEGURADO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO AUTOR. ARGUMENTOS UTILIZADOS NO RECURSO QUE NÃO COMBATEM OS FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO NÃO CONHECIDO PORQUE INADMISSÍVEL (ART. 932, III, CPC). (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0003774-15.2017.8.16.0004 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ROGERIO RIBAS -
J. 17.02.2023)Assim, verifica-se que o recurso adesivo interposto não preenche os requisitos de admissibilidade, notadamente diante da ausência de impugnação especificada da sentença, o que impede o conhecimento da insurgência. Saliente-se, ademais, que o recurso adesivo restaria de qualquer forma prejudicado, ante provimento parcial do recurso das rés quanto ao afastamento dos danos morais.RECURSO 01 (UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.)Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.De início a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. se insurge quanto ao reconhecimento da responsabilidade solidária com a Unimed-FERJ, uma vez que não prova a gestão contratual em relação aos autores, assim como impossível a aplicação da teoria da aparência.Tais razões, no entanto, não devem ser providas.Embora a UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. e a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS sejam formalmente pessoas jurídicas distintas, é certo que integram um complexo único de serviços médicos, com atuação em todo território nacional, mediante a denominação “Unimed”, inclusive com utilização de logotipo e identidade visual comum.Por se tratar de relação de consumo, entendo que se aplica ao caso a teoria da aparência, já que a forma de atuação da Unimed induz o consumidor à ideia de que está contratando com uma única instituição, dificultando a delimitação de responsabilidades.Vale dizer que se a UNIMED se beneficia da unicidade apresentada aos consumidores, sob o aparente formato de rede ampla e única de prestação de serviços médicos, não pode alegar a independência das pessoas jurídicas para recusar o cumprimento de suas obrigações.Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que toda a cadeia integrante do sistema Unimed responde solidariamente pelas obrigações contraídas pelas unidades autônomas:AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. 1. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas. Precedentes. 2. Agravo interno provido. Decisão reconsiderada para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.865.748/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025).
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023).
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. (...) 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido.” (REsp 1665698/CE, 3ª Turma, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 23/05/2017).No mais, por que a UNIMED-RIO tenha deixado de atuar como operadora de planos de saúde em 01/04/2024, cabe observar que a migração para a UNIMED-FERJ ocorreu no decorrer processual, ou seja, os fatos discutidos ocorreram ainda na contratação junto à ora recorrida.Quanto à continuidade do tratamento, ao contrário do alegado, este pode ter dado continuidade pela UNIMEd-FERJ, conforme se observa nas razões de recurso apresentadas no movimento 148.1:Primeiramente é importante esclarecer que a Unimed-FERJ, num esforço visando assegurar a implementação e práticas que garantissem a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços à saúde dos usuários da Unimed-RIO, assumiu a responsabilidade pela assistência à saúde de todos os beneficiários da Unimed-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA (Unimed-RIO), contemplando desafios e compromissos significativos para a manutenção dos serviços de excelência aos beneficiários do plano de saúde.Assim, possível e necessária a manutenção da decisão que reconheceu a responsabilidade solidária das reclamadas.Em relação aos danos morais, o pedido recursal deve ser provido.A sentença recorrida entendeu por bem em condenar as reclamadas de forma solidária ao pagamento de indenização por danos morais aos autores em razão dos seguintes fatos:“No que diz respeito à configuração de dano extrapatrimonial, levando-se em conta a aflição que exsurge da possibilidade de encontrar-se desamparado, ainda mais quando presente especial fragilidade decorrente de deterioração do estado de saúde, como é o caso nos autos, reputo legítima a reparação pretendida, por entender que a conduta da ré lesou direito da personalidade da parte autora.A responsabilidade civil da prestadora de serviços por danos que ofendam a segurança ou a integridade do consumidor é objetiva, na forma do artigo 14, CDC, que se fundamenta na teoria do risco da atividade ou do empreendimento.Desse modo, é suficiente para que exsurja a obrigação de indenizar que reste comprovada a existência de nexo causal entre a falha do serviço prestado e o dano experimentado pelo consumidor, sem que haja qualquer perquirição acerca de culpa. Na espécie, não há dúvida de que houve inadimplemento contratual imputável à ré, porque a resilição unilateral do pacto se mostrou abusiva.”.Todavia, em que pese o reconhecimento do ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde com o cancelamento do contrato de plano de saúde e o indeferimento do pedido de realização de terapias na cidade do autor, estes fatos não têm o condão por si só de caracterizar a incidência de dano moral.No caso em tela, muito embora se reconheça que os fatos narrados possam ter trazido aborrecimentos aos autores, não há prova substancial da ocorrência de dano moral, uma vez que, demonstrado nos autos, a prática abusiva se tratou de descumprimento contratual, não trazendo reflexos comprovados à psique dos autores.Neste sentido:APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE CONVERSÃO DO JULGAMENTO EM DILIGÊNCIA. EXPEDIÇÃO DE OFÍCIOS AOS ÓRGÃOS PÚBLICOS PARA MANIFESTAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO – DESNECESSIDADE – MANIFESTAÇÃO FAVORÁVEL DA ANVISA SOBRE A EFICÁCIA DO TRATAMENTO. BULA DO MEDICAMENTO COM EXPRESSA INDICAÇÃO PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LYNPARZA (OLAPARIBE) PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – TESE REJEITADA – PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA PARA OS MEDICAMENTOS UTILIZADOS COMO ADJUVANTES AO TRATAMENTO DO CÂNCER (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS) – ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS QUE IMPLIQUEM EM LIMITAÇÃO DE DIREITOS – APLICAÇÃO DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA – NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO. PRECEDENTES. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]6. O dano moral é entendido como aquele que decorre de um ato lesivo a direitos extrapatrimoniais, atingindo a esfera personalíssima do ser humano, como, por exemplo, a sua intimidade, vida privada, honra e imagem, entre outros.7. Não havendo demonstração da consequência fática a evidenciar que eventual divergência razoável de interpretação do contrato tenha repercutido na esfera de dignidade e personalidade do autor originário, não restam presentes os requisitos necessários a configurar o dever de indenizar. (...).(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0004946-81.2021.8.16.0026 - Campo Largo -
Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR -
J. 24.06.2023)
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA (CRIANÇA) PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAESPÁSTICA, DISTÔNICA (MISTA), E EPILEPSIA SINTOMÁTICA. NECESSIDADE DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, HIDROTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE TODAS AS TERAPIAS (MÉTODOS) NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 47 DO CDC. RECUSA INDEVIDA. LAUDO MÉDICO E RELATÓRIOS ATUAIS DEMONSTRANDO QUE O TRATAMENTO VEM SURTINDO EFEITOS. MUSICOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA CARENTE DE FUNDAMENTAÇÃO. AUSÊNCIA DE JUNTADA DE DOCUMENTOS COMPROVANDO A SUA IMPRESCINDIBILIDADE E EFICÁCIA. SENTENÇA RETOCADA, NESSE TOCANTE, PARA AFASTAR A COBERTURA DESTE TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A NEGATIVA ENSEJOU PREJUÍZO À SAÚDE FÍSICA E/OU PSÍQUICA DA PACIENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. PREQUESTIONAMENTO. OBSERVÂNCIA DO ART. 1025 DO CPC.RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0015081-62.2020.8.16.0035 - São José dos Pinhais -
Rel.: DESEMBARGADOR ARQUELAU ARAUJO RIBAS -
J. 11.12.2022) Assim, sendo o pedido dos autores, em relação aos danos morais, baseado unicamente no cancelamento indevido do contrato e na negativa administrativa, sem qualquer comprovação dos danos alegados, tendo por base o entendimento jurisprudencial desta Corte, os danos morais devem ser afastados.Deste modo, assiste razão à apelante quanto à inocorrência de dano moral indenizável in casu.Por fim, solicita a recorrente a minoração do valor arbitrado a título de multa diária.No entanto, em relação à multa aplicada, não se verifica qualquer ilegalidade ou desproporção.Na decisão de mov. 14.1 dos autos principais, foi concedida a tutela liminar nos seguintes termos: “Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência postulada para o fim de determinar que a ré, no prazo de 72 (setenta e duas) horas contados da intimação, autorize o tratamento indicado por especialistas, a ser realizado na cidade de Castro/PR, em Clínica com profissionais devidamente qualificados, para Terapia Intensiva em Análise do Comportamento – ABA (no mínimo 20 horas semanais), distribuídas na forma da prescrição médica: Neuropsicopedagogia com ênfase em integração e atividades da vida diária (2 vezes na semana); Fonoterapia (2 vezes na semana); Psicoterapia (2 vezes na semana) e Terapia Ocupacional com Çenfase em integração sensorial (2 vezes por semana), além de outros tratamentos cuja necessidade seja comprovada clinicamente durante o processo, sob pena de, não o fazendo, arcar com a imposição de multa diária à razão de R$ 1.000,00 (mil reais), a qual deverá ser revertida para custeio do tratamento da autora.”O valor fixado mostra-se razoável e compatível com a natureza da obrigação, atendendo à finalidade coercitiva das astreintes, sendo, no caso, equivalente ao valor atribuído à causa (R$ 35.100,00). Em relação ao valor, incumbe ao juízo fixar multa em patamar suficiente para compelir o devedor ao cumprimento da obrigação, nos termos dos arts. 537 e 139, IV, do Código de Processo Civil.Assim, cabe a manutenção do valor arbitrado.RECURSO 02 (UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS)Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.Alega inicialmente a recorrente que o contrato realizado com os autores não possui a possibilidade de escolha de profissional fora da rede credenciada. No caso em questão foi disponibilizada a rede credenciada, mas os autores buscavam o tratamento próximo à residência.Todavia, ao contrário da fundamentação exposta, os autores não buscam o atendimento em rede descredenciada por mera liberalidade, mas sim pela reclamada ter disponibilizado tratamento em cidade vizinha.Vejamos:“Neste sentido, restou-lhe ao requerido perquirir seus direitos constitucionais, mormente à saúde e à vida, pela via judicial, razão qual, de pronto, face ao quadro clínico desenhado, pede-se, inclusive, tutela de urgência antecipada. Tal demanda advém do fato de que o referido plano de saúde UNIMED RIO se comprometeu a realizar o tratamento necessário (previsto no encaminhamento médico), porém não honrou o seu compromisso – ao passo que autorizou a realização de apenas parte do acompanhamento e ainda, o mesmo deveria ser realizado em clínica na cidade diversa ao domicílio dos requerentes – ficando evidente o risco irreparável para o infante”.Ou seja, a clínica disponibilizada pela requerida se situa na cidade de Ponta Grossa, enquanto os requerentes residem no município de Castro.Pois bem.Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe à rede credenciada, sendo que, em ocasiões excepcionais, poderá ser determinado o reembolso de tratamentos realizados em clínicas externas.Tal normativa se extrai do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998:Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:[...]VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;Não somente, o Superior Tribunal de Justiça entende que a inexistência/insuficiência de profissionais credenciados, ainda que ausente urgência ou emergência, também poderá ensejar o reembolso de tratamentos, limitados aos valores praticados pela operadora:AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REVELIA. PRESUNÇÃO RELATIVA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES INDICADOS NA TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. A revelia enseja a presunção relativa da veracidade dos fatos narrados pelo autor da ação, mas não justifica a imediata procedência do pedido.2. Nos "casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, Quarta Turma).3. O "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, Segunda Seção).4. Agravo interno desprovido.(AgInt no REsp n. 2.021.343/RJ, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024, DJe de 8/7/2024.)Do conteúdo dos autos, entendo que o caso em tela se amolda à excepcionalidade supracitada, apta a ensejar o dever de cobertura do tratamento pela operadora.Isto porque as clínicas indicadas pela ré, estão localizadas no município de Ponta Grossa, com distância considerável do endereço dos autores que moram no município de Castro, de modo que demonstrada a inviabilidade de atendimento.Portanto, a requerida deixou de fazer prova acerca da viabilidade das referidas clínicas para o atendimento integral à autora, ônus que lhe incumbia, nos termos do art. 373, II, do CPC.Assim, considerando a dificuldade dos autores em se locomover semanalmente até a clínica da rede credenciada, entendo que a situação fática é condição excepcional apta a atrair o dever de reembolso dos tratamentos em clínica fora da rede credenciada.Neste sentido:AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINARMENTE. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO CONCEDE TUTELA DE URGÊNCIA. MENOR INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE ESTÃO LOCALIZADAS EM MUNICÍPIO VIZINHO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE AUTORIZA O ATENDIMENTO FORA DA REDE DA OPERADORA. PERIGO DE DANO DEMONSTRADO. TEA QUE PREJUDICA O DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVADA QUE DISPONIBILIZOU PRESTADOR APTO NA ÁREA DE ATUAÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS NA REDE CREDENCIADA. ASTREINTES FIXADAS. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0077483-22.2022.8.16.0000 - Araucária - Rel.: DESEMBARGADOR ALEXANDRE BARBOSA FABIANI - J. 12.08.2023)AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. – TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FONOAUDIOLÓGICO, PSICOPEDAGÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO EM CLÍNICA CREDENCIADA NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE AO DE RESIDÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE DESLOCAMENTO DIÁRIO. CIRCUNSTÂNCIA EXCEPCIONAL QUE AUTORIZA O ATENDIMENTO FORA DA REDE DA OPERADORA. – URGÊNCIA QUE DECORRE DA NATUREZA DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO CONTÍNUO. – CUSTEIO OU REEMBOLSO QUE DEVE OBSERVAR A TABELA DE VALORES PAGOS PARA A REDE CREDENCIADA. ATENÇÃO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL. – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 9ª Câmara Cível – 0056841 28.2022.8.16.0000 - Lapa -
Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU RAFAEL VIEIRA DE VASCONCELLOS PEDROSO -
J. 11.03.2023) Assim, deve ser mantida a sentença que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer.Em relação aos danos morais, o pedido já analisado por ocasião do recurso da reclamada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.Nestes termos, tendo em vista que a condenação envolve os mesmos fatos discutidos no recurso já analisado, desnecessária nova análise.CONCLUSÃONos termos dos fundamentos expostos, voto no sentido de:Conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. (apelante 01), afastando a condenação relativa aos danos morais.Conhecer e dar parcial provimento ao recurso interposto por UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (apelante 02), afastando também a condenação pelos danos morais.Não conhecer do recurso adesivo apresentado pelos autores. Tendo em vista o parcial provimento dos recursos, nos termos do disposto no artigo 85, §11º do CPC, deixou de majorar os honorários advocatícios.Dado o parcial provimento recursal e restando os autores parcialmente sucumbentes em seus pedidos iniciais, devida a redistribuição do ônus sucumbencial, nos termos do art. 86, caput, do CPC. Assim, devem as custas e os honorários sucumbenciais serem distribuídas de forma recíproca, em 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, com a condenação das requeridas ao pagamento de honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação relativa aos danos materiais, em favor do procurador da parte autora e a condenação da parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico (danos morais) obtido pela parte requerida, em favor dos advogados desta. Respeitado, contudo, eventual justiça gratuita deferida às partes.