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Processo:

1. Trata-se de “ação indenizatória de danos materiais e morais” ajuizada por DOMINGOS CALARGA FILHO em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, relatando que necessitou ser submetido a procedimento cirúrgico de ablação prostática a laser em decorrência de diagnóstico de hiperplasia prostática benigna (HPB). Alega que a operadora de plano de saúde ré não disponibilizou especialista capacitado ou cobertura para o procedimento, razão pela qual precisou custear o tratamento de forma particular, despendendo R$ 20.000,00 (vinte mil reais) com despesas hospitalares, honorários médicos, anestesia, fibra laser e instrumentação cirúrgica. Diante disso, pugna pela aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, com a consequente inversão do ônus da prova, e requer a condenação da ré ao ressarcimento dos danos materiais suportados (R$ 20.000,00), acrescidos de juros e correção monetária, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, também no importe de R$ 20.000,00, em virtude da recusa indevida e dos transtornos vivenciados. À mov. 8.1 foi deferido a assistência judiciária gratuita.Sobreveio a sentença, proferida nos seguintes:
“Pelas razões expostas, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para condenar a parte ré ao pagamento à parte autora de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo IPCA-e, ambos a contar de cada desembolso.A partir de 30.08.2024, deve incidir apenas a taxa Selic (que já engloba juros e correção monetária), devendo ser considerada igual a 0 (zero) caso apresente resultado negativo, nos termos do artigo 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil, na redação conferida pela Lei 14.905/24.Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, corrigido monetariamente pelo IPCA-e, desde o ajuizamento, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar do trânsito em julgado.A partir de 30.08.2024, deve incidir apenas a taxa Selic (que já engloba juros e correção monetária), devendo ser considerada igual a 0 (zero) caso apresente resultado negativo, nos termos do artigo 406, §§ 1º e 3º, do Código Civil, na redação conferida pela Lei 14.905/24. O percentual da verba honorária considera a simplicidade da demanda, que não exigiu dilação probatória e tramitou por quase um ano. Em relação à parte autora, o ônus da sucumbência fica sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do artigo 98, §3º, do CPC.”
Desta decisão, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. opôs embargos de declaração à mov. 50.1, os quais foram rejeitados à mov. 55.1.Inconformada, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. interpôs apelação à mov. 59.1, sustentando, a inexistência de negativa de cobertura assistencial, alegando que o autor optou, por mera liberalidade, por realizar o procedimento cirúrgico com médico particular não pertencente à rede credenciada. Argumenta que o contrato firmado não prevê a modalidade de livre escolha e que o quadro clínico do paciente (procedimento eletivo) não se enquadrava como urgência ou emergência a justificar o custeio integral fora da rede. Subsidiariamente, requer que eventual dever de reembolso seja limitado aos valores praticados pela operadora em sua rede credenciada (Tabela Amil).Por fim, pleiteia o decote do valor da condenação em relação às quantias que reputa não comprovadas documentalmente nos autos, apontando a ausência de recibo para as despesas hospitalares e divergências de valores nas notas fiscais referentes aos honorários médicos e à fibra laser, sob pena de enriquecimento ilícito do autor. Contrarrazões à mov. 60.1 pelo autor, pugnando pelo desprovimento do recurso.O autor interpôs recurso adesivo à mov. 61.1 pretendendo que a requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$15.000,00 a R$20.000,00, argumentando que a recusa indevida de cobertura para tratamento médico de urgência/necessidade ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça. Dispõe que a conduta da ré lhe causou severo abalo emocional, insegurança, angústia e risco de agravamento de seu quadro de saúde, além de significativo impacto financeiro, forçando-o a contrair dívidas e a depender do auxílio de familiares.Contrarrazões à mov. 68.1 apresentado pela operadora do plano de saúde no sentido de manutenção da sentença no que diz respeito ao afastamento da indenização por dano moral.Era o que tinha a ser relatado.



2. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, apenas o recurso de apelação deve ser conhecido.A controvérsia cinge-se em verificar se houve falha na prestação do serviço por parte da operadora de plano de saúde, consubstanciada em suposta recusa indevida de cobertura para o procedimento de "Ablação Prostática a Laser", o que justificaria o reembolso integral das despesas particulares e a condenação por danos morais.Com efeito, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se enquadra no conceito de consumidor (art. 2º CDC[1]) e a requerida se subsume ao de fornecedora de serviços (art. 3º CDC[2]). De igual modo, o enunciado sumular nº 608 da Colenda Corte prevê:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Contudo, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a consequente interpretação contratual mais benéfica não eximem a parte autora de comprovar minimamente os fatos constitutivos do seu direito, conforme exigência do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados. Nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, a cobertura fora da rede credenciada é obrigatória somente em situação excepcional, ou seja, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras:
“Art. 12. (...)VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; ”
O art. 35-C da mesma lei prevê:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (...)”
No caso, o autor fundamenta sua pretensão indenizatória no documento colacionado no mov. 1.9, alegando que comprovaria a recusa da ré em custear o tratamento. Contudo, da leitura atenta do referido documento, extrai-se apenas uma informação sistêmica de que o profissional médico escolhido pelo autor não possui vínculo com a operadora. Dada a relevância, translada-se mencionado documento:Ora, em nenhum momento o documento atesta a negativa clínica ou administrativa para a realização do procedimento cirúrgico em si, o qual, inclusive, possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS. O que se constata é uma mera consulta de rede, que informou o não credenciamento daquele médico específico.Mais grave ainda é a constatação de que não há prova de que o autor tenha formulado pedido administrativo prévio perante a operadora para a realização da cirurgia. Incumbia a ele (art. 373, I, do CPC) demonstrar que solicitou formalmente à Amil a indicação de um profissional da rede credenciada e que essa se manteve inerte, ou que comprovadamente lhe foi negada a cobertura do procedimento.Inexistindo protocolo de atendimento, e-mail, notificação ou qualquer tentativa de esgotamento da via administrativa para realizar o procedimento pela rede credenciada, conclui-se que a busca por médico particular configurou mera liberalidade e conveniência do autor, que optou por profissional de sua estrita confiança.Soma-se a isso o fato de que o quadro clínico do autor não se enquadrava em situação de urgência ou emergência. Conforme se extrai dos relatórios médicos, o autor é portador de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), uma patologia de caráter crônico e de acompanhamento ambulatorial. O procedimento de ablação prostática a laser, embora necessário para a melhora da qualidade de vida do paciente, possuía natureza eletiva.Não há nos autos laudo médico atestando risco imediato à vida ou lesão irreparável que justificasse a impossibilidade de aguardar os trâmites administrativos da operadora para a indicação de um profissional credenciado. A ausência de urgência/emergência reforça a tese de que a contratação particular se deu por livre escolha, afastando a alegação de estado de necessidade premente.Assim, tratando-se de escolha deliberada do beneficiário por profissional particular sem a prévia solicitação à operadora, não há falha na prestação do serviço, ato ilícito ou dever de custeio integral.Contudo, este Tribunal tem se alinhado ao entendimento no sentido de que, mesmo que o beneficiário opte por atendimento por médico e hospital não credenciados, tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pela tabela do plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.Nessa linha:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA, CONDENANDO O PLANO DE SAÚDE AO REEMBOLSO DAS DESPESAS DESPENDIDAS PELA AUTORA, DE ACORDO COM OS VALORES PRATICADOS PELA TABELA DO PLANO DE SAÚDE, E A PARTE AUTORA AO PAGAMENTO DE 50% DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I. Caso em exame1. Apelação cível visando a reforma de sentença que julgou improcedentes os pedidos de reembolso de despesas médicas e de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia realizada por médico não credenciado, após a autora ter enfrentado complicações decorrentes do procedimento.II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar a autora pelas despesas com cirurgia realizada fora da rede credenciada e se há direito a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.III. Razões de decidir3. A cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados, salvo casos de urgência e emergência.4. A autora foi informada sobre os médicos cooperados disponíveis e declarou que arcaria com os honorários, sem direito a reembolso.5. O entendimento é que o beneficiário pode optar por atendimento particular, mas o reembolso deve ser limitado aos valores da tabela do plano de saúde.6. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar por danos morais, sendo necessário demonstrar a ocorrência de danos efetivos.7. Os fatos narrados não configuram dano moral, mas sim inadimplemento contratual, sem gerar obrigação de indenização.IV. Dispositivo e tese8. Apelação conhecida e parcialmente provida para condenar o plano de saúde ao reembolso das despesas despendidas pela autora, conforme os valores praticados pela tabela do plano de saúde, com sucumbência recíproca. Tese de julgamento: Nos contratos de planos de saúde, o beneficiário tem direito ao reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores praticados pela tabela do plano (...)(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0017844-31.2023.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR - J. 26.08.2025)
SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NÃO CREDENCIADO À SEGURADORA. OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO OU INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CAPACITADOS JUNTO À REDE CONVENIADA. RESSARCIMENTO LIMITADO AO ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA CORRETAMENTE DISTRIBUÍDO DE FORMA PROPORCIONAL NA MEDIDA DA VITÓRIA E DA DERROTA DE CADA LITIGANTE. APELAÇÃO NÃO PROVIDA.” (TJPR - 10ª Câmara Cível 0029276-52.2023.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 30/11/2024).
Tal interpretação permite resguardar os interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, na medida em que não haverá nenhuma desvantagem financeira no contrato entre as partes, tendo em vista que a operadora reembolsará o mesmo valor da cobertura pelos serviços prestados por estabelecimento/médicos credenciados, ou seja, o reembolso estará limitado ao valor da tabela do seguro saúde contratado, como se a assistência médica fosse prestada por estabelecimento ou profissional integrantes da sua rede credenciada.Portanto, no caso, o reembolso das despesas efetuadas (honorários médicos, despesas hospitalares e materiais) não deve ser integral, mas estritamente limitado aos valores praticados pela operadora em sua tabela para a rede credenciada, em respeito ao princípio do mutualismo, ao equilíbrio atuarial do contrato e à ausência de ato ilícito da ré.
Sobre o valor a ser apurado em liquidação, deverá incidir correção monetária pelo IPCA a contar do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ – data do pagamento do procedimento) e incidir a taxa Selic, com a dedução prevista no parágrafo 1º do artigo 406 do CC, a partir da citação (artigo 405 do CC).Por fim, o autor interpôs recurso adesivo, pugnando pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais ao argumento de que a recusa de cobertura gerou abalo in re ipsa. Contudo, diante do provimento da apelação da ré, que reconheceu a inexistência de recusa indevida de cobertura e afastou a ocorrência de falha na prestação do serviço, o recurso adesivo do autor não deve ser conhecido.
Como visto, a situação vivenciada decorreu de escolha pessoal do autor por profissional não credenciado, inexistindo ato ilícito praticado pela operadora que justifique a reparação extrapatrimonial. Por conseguinte, ante o acolhimento da tese recursal principal que afasta o dever de indenizar, fica prejudicado o recurso adesivo da parte autora.
Em suma, o recurso deve ser parcialmente provido, afastando a condenação ao reembolso integral e determinando o ressarcimento dos danos materiais nos limites da tabela da operadora, cujos valores deverão ser apurados em liquidação de sentença, restando prejudicado o recurso adesivo.Considerando a sucumbência recíproca, condena-se o autor ao pagamento de 80% das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pelo plano de saúde, e condena-se AMIL ao pagamento de 20% das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC, observada o benefício da assistência judiciária concedida ao autor à mov.
8.1 (art. 98, § 3º, do CPC).