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Acórdão 
1. Trata-se de “ação de ressarcimento de despesas médicas c.c indenização por danos morais”, proposta pelo EDEMAR ANTONIO DE ARAÚJO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, relatando que é usuário de plano de saúde disponibilizado pela requerida e que, em razão de grave quadro de abuso de álcool (CID F10) e agressividade, associados a episódio depressivo com ideação suicida, submeteu-se a internação involuntária e urgente por dois meses na Clínica Quinta do Sol, arcando com despesas totais de R$ 52.729,68, exaurindo suas economias. Pondera que a ré efetuou reembolso parcial de apenas R$ 2.857,81, configurando abuso contratual e violação à boa-fé objetiva, mormente diante das cláusulas 20.1 e 20.1.1 do contrato e do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, que impõe o ressarcimento integral em casos de urgência/emergência quando inviável o uso da rede credenciada. Por estas razões, ingressou com a presente ação, pretendendo a condenação da requerida ao reembolso integral de R$ 49.871,87, além de indenização por dano moral (mov. 1.1). Anunciado o julgamento antecipado, sobreveio a sentença, proferida nos seguintes:
“Em face ao exposto, julgo IMPROCEDENTE o pleito formulado por EDEMAR ANTÔNIO DE ARAÚJO, condeno-o ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado atribuído à causa” (...) (mov. 72.1).
Inconformado, o autor apelou, reiterando o quadro de urgência, que se caracteriza na admissão (risco iminente à vida), não na duração do tratamento (conduta clínica responsável para evitar recaídas), invocando precedentes desta Corte em que se reconhece a cobertura integral em internações psiquiátricas urgentes, independentemente de credenciamento prévio. Pleiteia, ainda, danos morais in re ipsa (R$ 5.000,00), ante o sofrimento, angústia e insegurança impostos pela negativa abusiva em contexto de vulnerabilidade idosa e risco suicida, com falha na prestação de serviço e ofensa à dignidade, saúde e vida, pugnando, ao final, pela procedência do pedido inicial (mov. 75.1).Contrarrazões ao mov. 80.1, pelo desprovimento do recurso.Era o que tinha a ser relatado.
2. Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, o apelo deve ser conhecido.Cinge-se a controvérsia recursal em divisar se a requerida, operadora de plano de saúde, deve ser compelida ao reembolso integral de despesas atinentes à internação em clínica não credenciada ao plano de saúde, bem como se do pagamento a menor na via administrativa, adveio abalo moral.Com efeito, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se enquadra no conceito de consumidor (art. 2º CDC[1]) e a requerida se subsume ao de fornecedora de serviços (art. 3º CDC[2]). De igual modo, o enunciado sumular 608 da Colenda Corte prevê:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Ainda que ao caso se aplique a legislação consumerista, no sentido de que a análise do contrato deve ser de forma mais favorável ao consumidor, a parte autora deve comprovar os fatos constitutivos do direito que alega, nos termos do artigo 373, inciso I, do Código de Processual Civil. Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamento prestado por médicos e hospitais previamente credenciados. Nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, a cobertura fora da rede credenciada é obrigatória somente em situação excepcional, ou seja, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras:
“Art. 12. (...)VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; ”
No caso, o autor não demonstra, em que pese alegada, a real urgência na internação, tampouco demonstra que fazia tratamento prévio ou colaciona relatório médico indicando a internação urgente. O que se extrai é que a família, por liberalidade e sem consultar a requerida quanto a rede credenciada, ou mesmo solicitando de forma administrativa a internação, procurou a Clínica Quinta do Sol e internou o autor no formato particular, arcando com os custos inerentes (mov. 1.9).Enquanto a requerida, por sua vez, demonstrou que dispunha de prestadores do mesmo serviço e na mesma cidade de domicílio do autor, a saber:Verifica-se, pois, que o apelante não comprovou a alegada urgência, tampouco buscou atendimento via operadora do plano, em sua rede conveniada ou que houve recusa por parte do plano de saúde. A jurisprudência deste Tribunal tem se alinhado ao entendimento no sentido de que, mesmo que o beneficiário opte por atendimento em clínica não credenciada, tem o direito de cobertura das despesas de acordo com os valores praticados pela tabela do plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.Referido pagamento, nos limites contratuais, já fora feito em sede administrativa, não havendo complementação ou reembolso integral. Inclusive, o contrato é claro ao estabelecer que o reembolso integral somente ocorre na impossibilidade de utilização da rede referenciada (Cláusula 20.1.1).Pretender o reembolso integral quando há rede disponível desequilibra o mutualismo do contrato (art. 757 do CC), onerando indevidamente a coletividade de segurados em benefício de uma escolha particular do apelante. Aliás, é de conhecimento do beneficiário que, ao buscar tratamento por profissionais particulares quando existe rede conveniada, se sujeitará aos limites do contrato.Por analogia:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA –EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PEDIDO DE APLICAÇÃO DA LEI 10.216/2001 – NECESSIDADE DE LAUDO MÉDICO (ARTIGOS 4º E 6º DA LEI 10.216/2001) – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE VALOR DESPENDIDO PELA APELANTE NA CLÍNICA DE INTERNAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. PREQUESTIONAMENTO REALIZADO. RECURSO DESPROVIDO (...) 4. No caso, verifica-se que a apelante não comprovou suas alegações de que buscou atendimento via operadora do plano, em sua rede conveniada e tampouco que houve recusa do plano de saúde; não apresentou laudo médico conforme determina a lei 10.216/2001 ou qualquer documento idôneo acerca dos tratamentos ambulatoriais, extra-hospitalares previamente intentados, bem como acerca da evolução do seu quadro clínico. Por fim, não consta nos autos qualquer valor despendido pela apelante em tratamento realizado na clínica que realizou internamento. 5. Destarte, a apelante não comprovou os fatos constitutivos do direito alegado, ônus que lhe incumbia, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil. 6. Sentença mantida (TJPR - 9ª Câmara Cível - 0002488-44.2022.8.16.0095 - Irati - Rel.: DESEMBARGADOR ROBERTO PORTUGAL BACELLAR - J. 13.04.2024)
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA PELO MÉTODO ABA. HIDROTERAPIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. PROCEDÊNCIA MANTIDA. LAUDO PERICIAL ATESTANDO ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES DO STJ. LEI Nº 14.454/2022. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA E NECESSIDADE TERAPÊUTICA COMPROVADA. HIDROTERAPIA. MANUTENÇÃO DA COBERTURA. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO ADEQUADO. TRATAMENTO INTEGRADO ESSENCIAL PARA PACIENTE COM TEA. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO CONFORME TABELA DA OPERADORA. MÉTODO ABA AMPLAMENTE DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA EM CIDADE GRANDE. PRETENDENDO A PARTE MANTER O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA REEMBOLSO SERÁ LIMITADO. EQUILÍBRIO CONTRATUAL PRESERVADO. SENTENÇA PONTUALMENTE ALTERADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0045201-20.2025.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 09.03.2026)
De consequência, sendo indevido o reembolso integral, não há dano moral.
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