Intranet - Tribunal de Justiça do Paraná

Processo:

Relatório.Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão liminar proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Cascavel que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, autos nº 059426-82.2025.8.16.0021, indeferiu a tutela de urgência consistente na liberação de cirurgia ortognática ao paciente (mov. 23.1).

Nas razões de agravo, o autor sustenta estarem presentes os requisitos da verossimilhança e do perigo de dano. Aduz que a cirurgia requerida possui caráter funcional, não estético, voltado à correção das deformidades dentofacias do paciente. Aponta que o laudo do cirurgião dentista descreveu que o procedimento é indispensável para corrigir disfunções sérias do autor na ATM. Sustenta que o Rol da ANS prevê a cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais e que as órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Defende que mesmo nos planos firmados antes da Lei 9.656/98 a jurisprudência entende pelo dever de cobertura de procedimentos que se revelem essenciais à saúde do paciente, sendo nulas cláusulas contratuais em sentido diverso. Ressalta que a cláusula 104 do contrato, ao excluir o dever de cobertura para tratamento dentário/ortognático, mesmo com necessidade de internação hospitalar, é abusiva. Frisa que o Parecer Técnico nº 34/2018 da ANS ressalta o dever de cobertura para OPMEs utilizada em procedimentos cirúrgicos, tanto nos planos novos quanto nos planos antigos. Argumenta que as próteses e materiais cirúrgicos negados pela operadora são prerrogativa de escolha do médico, nos termos do art. 17 da Resolução nº 428/2017 da ANS. Destaca que, ao revés do que entendeu a decisão agravada, a urgência da liberação da cirurgia se faz presente, uma vez que a espera pelo procedimento pode agravar o quadro do paciente. Requer a concessão da antecipação de tutela para determinar que a agravada autorize e custeie a cirurgia ortognática maxilomandibular, bem como todos os procedimentos, exames, honorários médicos e materiais a ela relacionados, incluindo a prótese Lefort I, nos termos do pedido médico, sob pena de fixação de multa diária. A medida liminar foi indeferida (mov. 14.1, AI). A agravada apresentou contrarrazões pelo desprovimento do recurso (mov. 19.1, AI). É o relatório.

Voto e sua fundamentação.Presentes os pressupostos processuais de admissibilidade recursal, intrínsecos (cabimento, legitimidade, interesse, ausência de fato extintivo do direito de recorrer) e extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo e inexistência de fatos impeditivos do direito de recorrer), conheço do recurso de agravo de instrumento.Da tutela de urgência.A decisão recorrida versa sobre a tutela provisória.Nos termos do artigo 294 do Código de Processo Civil, a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência:Art. 294. A tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência.Parágrafo único. A tutela provisória de urgência, cautelar ou antecipada, pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental.A tutela de urgência exige a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC:Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.O autor tem 26 anos de idade e é beneficiário de plano de saúde da requerida, na modalidade empresarial, enquanto dependente de seu genitor (mov. 1.3 e 1.5). O plano de saúde em questão foi contratado em 15/12/1998 (mov. 1.5). O autor requereu a liberação de “cirurgia ortognática para a correção da discrepância esquelética Classe III e da mordida cruzada anterior, promovendo saúde, estabilidade funcional e equilíbrio estético” (mov. 1.8), em atenção a parecer elaborado pelo cirurgião dentista que o acompanha. A requerida negou a cirurgia e os procedimentos a ela auxiliares, sob o argumento de que o plano de saúde da parte autora não seria regulamentado (contrato anterior à Lei 9.656/98), com fundamento nas cláusulas 10.4 e 10.5 do contrato do plano de saúde (mov. 1.7). O contrato havido entre as partes é anterior à Lei nº 9.656/98, ou seja, trata-se de contrato não regulamentado, e não há nos autos prova de migração do plano e a sua adaptação.Nos contratos celebrados anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998 é assegurada a possibilidade de optar pela adaptação e migração de plano para o regime estabelecido pela nova legislação, conforme estabelece o art. 35:Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.A adaptação do plano deve ser formalizada em termo próprio, assinado pelos contratantes, de acordo com as normas da ANS, nos termos do art. 35, § 1º.Ao que consta dos autos, segundo informações prestadas em sede de agravo de instrumento, a operadora do plano de saúde ofertou, em 06/06/2014 (mov. 12.2, agravo), a possiblidade de adaptação ou de migração para um plano regulamentado, mas, aparentemente, os beneficiários não teriam aceitado, na medida em que as informações da negativa administrativa em 2025 dão conta que o plano do autor não era adaptado (mov. 1.7). Desta forma, não se aplica a Lei nº 9.656/1998 ao contrato discutido nos autos. Todavia, a relação havida entre as partes é de consumo e o contrato deve ser interpretado a luz do Código de Defesa do Consumidor em conformidade com a Súmula 68 do Superior Tribunal de Justiça:Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.Neste sentido, a interpretação das disposições contratuais deverá ocorrer de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo afastadas eventuais cláusulas abusivas (art. 51 e 54 do CDC).
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece:AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).A cláusula invocada pela ré para negar a cobertura do material na realização da cirurgia tem a seguinte redação (mov. 12.3, p. 03, agravo):10 – DESPESAS NÃO GARANTIDAS. Estão excluídas da cobertura do PLANO GLOBAL APARTAMENTO E PLANO GLOBAL ENFERMARIA independente de ter ou não havido internação hospitalar, as despesas médicas decorrentes de: [...]10.4) Tratamento dentário e/ou ortognático, mesmo que necessite de internação hospitalar. 10.5) Aparelhos de órteses e próteses, quando não utilizados para manutenção, restauração ou substituição de função, implantadas ou não durante o procedimento cirúrgico. As referidas cláusulas são, aparentemente, abusivas frente ao Código de Defesa do Consumidor, pois restringem direito fundamental inerente à natureza do contrato de atendimento à saúde (art. 51, IV, § 1º, III, CDC).O requisito da verossimilhança está presente na indicação médica para a realização de cirurgia ortognática, que, conforme destacou o cirurgião-dentista assistente, não se trata de procedimento estético, mas funcional (mov. 1.8). Contudo, em que pese a argumentação do agravante, não se verifica a urgência do tratamento que autorize a antecipação dos efeitos da tutela neste momento. O laudo do ortodontista, com a indicação cirúrgica, está datado de maio de 2025 (mov. 1.8), ao passo que a negativa administrativa é de fevereiro de 2025 (mov. 1.7), o que aponta contradição entre o pedido médico trazido aos autos e aquele efetivamente submetido à operadora. Ademais, o relatório de análise de caso ortodôntico de mov. 1.9 trazido pelo autor foi elaborado em 2022. A ação de obrigação de fazer, por sua vez, foi ajuizada apenas em dezembro de 2025, isto é, mais de 10 meses depois da negativa administrativa e mais de três anos desde o laudo de mov. 1.9, o que afasta, em análise sumária, a alegação de urgência, no sentido técnico-médico, do pleito autoral. Ausente o requisito do perigo de dano, não é possível a concessão da tutela de urgência pretendida pela parte. Conclusão.Pelo exposto, voto por conhecer e negar provimento ao recurso. Dispositivo.