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Processo:

Relatório.Trata-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível do foro central da Comarca da região metropolitana de Londrina, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, autos nº 0074703-33.2023.8.16.0014, que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 27.235,38, bem como ao pagamento de indenização por dano moral, no montante de R$ 7.000,00.Pela sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como de honorários advocatícios, fixados em 10% do valor atualizado da condenação (mov. 173.1). Insatisfeita, a ré apela e alega que os autores não fazem jus ao pagamento de indenização por danos materiais, visto que optaram por realizar o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, inexistindo ato ilícito.Pleiteia o afastamento da indenização por dano moral e, subsidiariamente, a minoração do quanto fixado em sentença.Argumenta que o afastamento ou a modificação das regras de cobertura estabelecidas no contrato resulta do desequilíbrio atuarial do plano de saúde, em prejuízo aos demais beneficiários.Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos (mov. 183.1).Em suas contrarrazões, os autores pugnaram pelo desprovimento do recurso (mov. 186.1). A d. Procuradoria-Geral de Justiça emitiu parecer pelo conhecimento e desprovimento da apelação (mov. 14.1, Ap).É o relatório.

Voto e sua fundamentação. Da concessão de efeito suspensivo à apelação. Não há interesse da ré apelante em pleitear a concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação, já que este é ex lege, na forma do art. 1.012, caput, do CPC:Art. 1.012. A apelação terá efeito suspensivo.A concessão de efeito suspensivo prevista no §4º do referido dispositivo legal somente se aplica às sentenças proferidas na forma do §1º do artigo, o que não é o caso dos autos. Ademais, ainda que se tratasse de sentença com efeitos imediatos, o pleito de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação deveria ter sido deduzido em apartado, nos termos do art. 1.012, §3º, I, do CPC, o que não ocorreu. Nessa linha: DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO DE VEÍCULO. CÉDULA DE CRÉDITO BANCÁRIO COM ALIENAÇÃO FIDUCIÁRIA EM GARANTIA. INADIMPLEMENTO DO DEVEDOR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DE LIMINAR. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO NO CORPO DO APELO. REQUERIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM PETIÇÃO EM APARTADO. INTELIGÊNCIA DO ART. 1.012, § 3º, DO CPC. NÃO CONHECIMENTO. PEDIDO DE GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE PRONUNCIAMENTO DESFAVORÁVEL NESSE PONTO, JUSTIÇA GRATUITA DEFERIDA. AUSÊNCIA DE INTERESSE EM RECORRER. PARTE DO RECURSO QUE NÃO SE CONHECE. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL E NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL ENVIADA AO ENDEREÇO CONSTANTE NO CONTRATO, IRRELEVANTE SE RECEBIDA POR TERCEIRO.
INTELIGÊNCIA DO ART. 3º, § 2º DO DECRETO-LEI 911/69. SENTENÇA MANTIDA. DEVIDOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS (TJPR - 20ª Câmara Cível - 0005753-60.2024.8.16.0038 - Fazenda Rio Grande -
Rel.: LUCIANA CARNEIRO DE LARA -
J. 14.11.2025)Assim, não conheço do apelo da ré neste ponto. Presentes os pressupostos de admissibilidade, tanto os intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e a inexistência de fato extintivo do direito de recorrer), quanto os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, preparo e a inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer), conheço parcialmente do recurso.Dos fatos.O autor tem 15 anos de idade e é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré (mov. 1.16 e mov. 27.2).O laudo emitido pelo médico ortopedista pediátrico, na data de 06/04/2023, relata que o requerente padece de “sequela de pioartrite em quadril direito” e “evolui com osteonecrose”, observando-se “em radiografias sequenciais perda da esfericidade da cabeça femoral e franca osteonecrose” (mov. 1.6).Em razão disso, o médico consignou que “planeja-se com urgência a colocação de fixador externo em quadril direito (artrodiástase) a fim de evitar maior colapso da cabeça femoral” (mov. 1.6).
O pedido de liberação do tratamento cirúrgico foi formalizado via aplicativo em 10/04/2023 (mov. 1.10).O autor foi submetido à cirurgia de forma particular, no dia 14/04/2023 (mov. 1.22, 1.17, 1.20 e 74.2).A resposta ao requerimento administrativo, feito em 10/04/2023, foi emitida pela operadora em 24/04/2023, tendo sido autorizado o procedimento pela operadora, com ressalva da necessidade de conclusão da compra do material solicitado, num prazo de 7 dias úteis (mov. 1.21).Como a liberação do procedimento cirúrgico ocorreu em 24/04/2023, após a efetiva realização da cirurgia (14/04/2023), a genitora do autor solicitou o reembolso das despesas médicas, o que foi negado pela ré (mov. 1.12).No dia 08/11/2023, o médico assistente prescreveu a remoção urgente do fixador externo implantado no quadril do paciente (mov. 1.3):Relato que o paciente acima esta em tratamento ortopédico em uso de fixador externo circular em quadril direito por sequela de osteomielite / osteoartrose. Observo quebra de materia de síntese supra-acetabular e deformidade de outro pino, tendo apenas um pino com características dentro da normalidade. Indico remoção do fixador urgente, planejo aplicação de ácido hialurônico em quadril direito e manipulação articular sob anestesia.Narra o autor na petição inicial que sua mãe teria entrado em contato diversas vezes com a operadora para requerer a cobertura deste novo procedimento cirúrgico, não tendo obtido resposta (mov. 1.1, p. 4-5).Para comprovar o requerimento prévio, colacionou à petição inicial uma série de chamadas telefônicas em data não identificada (mov. 1.1, p. 5), um comprovante de protocolo no aplicativo da ré, também não datado (mov. 1.4) e uma solicitação de autorização registrada no aplicativo da ré em 09/11/2023 (mov. 1.5).Sob o fundamento de que a ré não teria respondido a nenhum dos requerimentos administrativos para liberação da nova cirurgia, o requerente ajuizou a presente ação em 14/11/2023, com pedido de tutela de urgência para compelir a requerida a autorizar o procedimento “para retirada da placa de fixação externa, conforme descrito no laudo médico: a) retirada de fios ou pinos metálicos transósseos; b) manipulação articular sob anestesia geral; c) punção articular, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas (...)” (mov. 1.1, p. 10).O pedido de antecipação de tutela foi indeferido (mov. 35.1).O segundo procedimento cirúrgico, para retirada do fixador externo, foi realizado na rede particular em 11/07/2024, razão pela qual o pedido de obrigação de fazer foi convertido em pedido de ressarcimento por perdas e danos (mov. 164.1 a 164.3). Do reembolso.Em relação ao dever de cobertura, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10.Em regra, a cobertura oferecida pelos planos de saúde se restringe ao custeio das despesas dos beneficiários com tratamentos prestados por médicos e hospitais credenciados.Nos termos do artigo 6º, da Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS, os procedimentos e eventos listados “poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde”.O artigo 12, VI da Lei nº 9.656/1998, excepciona os casos de tratamento de urgência e emergência, que os planos têm de custear ainda que realizados fora dos estabelecimentos credenciados:Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;Por sua vez, a Resolução Normativa nº 268/2011 da ANS, estabelece em seu artigo 5º que, inexistindo prestadores no município em que o beneficiário se encontra, a operadora do plano assegure o atendimento em município limítrofe, ou na região de saúde do município:Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ouII - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.Portanto, diante de circunstâncias excepcionais, que não se limitam apenas aos casos de urgência ou emergência, mas também de inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços da operadora em razão de recusa injustificada, a operadora tem o dever de custear os tratamentos realizados pelo beneficiário fora da rede credenciada, observada a remuneração paga aos profissionais credenciados a fim de garantir o equilíbrio atuarial do plano.A Resolução Normativa 566/2022 da ANS define a indisponibilidade da seguinte forma: Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: (...)VI - indisponibilidade: quando, no município da demanda, existe prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, mas este prestador não se encontra disponível para atendimento nos prazos estabelecidos nesta resolução normativa; eNão obstante a operadora tenha por dever legal e contratual a promoção do reembolso nas situações acima especificadas, é possível que o beneficiário prejudicado por conduta ilícita, a depender do caso concreto, requeira judicialmente o reembolso integral de eventuais despesas, tendo por fundamento a inexecução do contrato e por objetivo a reparação do dano material a que fora submetido.Nessa linha, confiram-se os julgados do Superior Tribunal de Justiça:RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.9. Recurso especial conhecido e desprovido.(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020.)AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. PACIENTE COM CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 24.2.2022).2. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe de 24.5.2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe de 7.5.2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe de 17.3.2020.3. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024).4. Entretanto, "o usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes" (AgInt no AREsp 2.561.564/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 22.8.2024).5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.6. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp n. 2.054.006/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024.)Diante de divergências de entendimento a respeito da extensão do reembolso, se integral ou limitado aos valores de referência da tabela da operadora, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou para julgamento, na sistemática dos recursos repetitivos, a questão relativa à “obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência” (Tema Repetitivo 1375).A matéria ainda está pendente de julgamento na Corte Superior. O contrato firmado pelas partes prevê o custeio de procedimentos efetuados fora da rede credenciada em caso de urgência ou emergência e ressalva que o reembolso será efetuado de acordo com os valores de sua tabela de referência (mov. 27.2, p. 30 a 31):8.6 DO REEMBOLSO 8.6.1 Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência, ocorridos dentro do território nacional, na área de abrangência geográfica e atuação do plano contratado, quando não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial da CONTRATADA, nos termos do artigo 12, IV da Lei nº 9.656/98, cujo valor não será inferior ao da tabela praticada pela Operadora junto à rede prestadora e até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário. (...)8.6.4 O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA.Nas razões recursais, a ré se limita a impugnar a procedência do pedido de reembolso, sob o único fundamento de que os autores optaram por realizar o procedimento cirúrgico com profissional não credenciado, inexistindo ato ilícito por parte da operadora. Inexiste controvérsia nos autos quanto à obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos cirúrgicos de que o autor necessitava. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, dispõe que a operadora deverá garantir imediatamente o atendimento integral das coberturas obrigatórias nas situações de urgência e emergência (art. 3º, XVII):Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:(...)XVII – urgência e emergência: imediato.O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, define como casos de emergência aqueles que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”, e como de urgência aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.No caso em exame, a primeira cobertura requerida pelo autor em 10/04/2023 tinha por finalidade a colocação de fixador externo em quadril direito (artrodiástase), a fim de evitar maior colapso da cabeça femoral, tendo o médico assistente reconhecido a urgência do procedimento (mov. 1.6).Contudo, a cirurgia somente foi liberada pela operadora em 24/04/2023, com a ressalva de que se deveria aguardar mais 7 dias úteis para a compra do material necessário (mov. 1.21).Evidente, portanto, que a realização do ato cirúrgico fora da rede credenciada, em 14/04/2023 (mov. 1.22, 1.17, 1.20 e 74.2), foi uma necessidade imposta pela conduta omissiva da ré, ante a gravidade do quadro clínico.No que diz respeito ao segundo procedimento cirúrgico, prescrito em 08/11/2023 para retirada de fixador, aplicação de ácido hialurônico e manipulação articular, o médico também anotou a urgência da intervenção (mov. 1.3), mas o ato somente foi realizado meses depois, em 11/07/2024 (mov. 164.1 a 164.3), o que gera dúvida a respeito da sua efetiva urgência. Seja como for, os autores demonstraram que submeteram o pedido administrativo deste segundo ato cirúrgico à operadora em 09/11/2023 (mov. 1.5), o que não foi impugnado pela ré em contestação (mov. 125.1).Em nenhum momento a requerida comprovou documentalmente nos autos a liberação dessa segunda cirurgia.Logo, de 09/11/2023 até 11/07/2024, não houve liberação formal do procedimento solicitado pelos apelados, o que caracteriza o inadimplemento contratual independentemente da urgência ou emergência do procedimento. Isso porque, mesmo para cirurgias eletivas, a operadora do plano de saúde dispõe de um prazo de 21 dias úteis para autorizar a cobertura prescrita pelo médico assistente, conforme se depreende do art. 3º, XIII, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022:Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos:(...)XII – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até vinte e um dias úteis;Inobservado o prazo de 21 dias úteis, os autores exerceram legitimamente o direito de realizar a intervenção cirúrgica com profissional não credenciado, cujas despesas devem ser ressarcidas pela ré. No mais, inexistindo impugnação específica ao valor da indenização por danos materiais fixadas na sentença, a condenação deve ser mantida. Do dano moral.Por dano moral entende-se aquele que atinge a pessoa do ofendido, não lesando seu patrimônio. Consiste em dano a seus “direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação” (GONÇALVES, Carlos Roberto. Direito Civil Brasileiro: responsabilidade civil. São Paulo: Saraiva, 2011, p. 377)Sérgio Cavalieri Filho apresenta o seguinte conceito constitucional de dano moral:Assim, à luz da Constituição vigente podemos conceituar o dano moral por dois aspectos distintos: em sentido estrito e em sentido amplo. Em sentido estrito dano moral é violação do direito à dignidade. E foi justamente por considerar a inviolabilidade da intimidade, da vida privada, da honra e da imagem corolário do direito à dignidade que a Constituição inseriu em seu art. 5o, V e X, a plena reparação do dano moral. Este é, pois, o novo enfoque constitucional pelo qual deve ser examinado o dano moral: Qualquer agressão à dignidade pessoal lesiona a honra, constitui dano moral e é por isso indenizável (Filho, Cavalieri, Sergio. Programa de Responsabilidade Civil, 12ª edição. Atlas, 08/2015. VitalBook file).A indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde trata-se de exceção e somente é concedida quando a negativa da operadora evidencia má-fé e/ou coloca em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.Nessa perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça definiu, pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365), que “a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor”:RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÉDICO-ASSISTENCIAL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. VÍTIMA. ALTERAÇÃO ANÍMICA. EFETIVA CONSTATAÇÃO. NECESSIDADE.1. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista.2. A controvérsia dos autos está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa).3. A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais.4. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa à determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável, devendo ainda ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da sua condição de saúde, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica.5. A simples recusa de cobertura médico-assistencial não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a constatação de outros elementos que demonstrem efetiva lesão à esfera dos direitos extrapatrimoniais do segurado.6. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.7. Recurso especial não provido.(REsp n. 2.197.574/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026, DJEN de 20/3/2026.)No caso concreto, a requerida autorizou tardiamente um primeiro procedimento cirúrgico de urgência prescrito pelo médico assistente do autor e deixou de apreciar um segundo, fazendo com que os familiares do adolescente tivessem que custeá-los em rede particular. Considerando a gravidade do quadro clínico do autor, principalmente a urgência na colocação do fixador externo no quadril direito, com o objetivo de evitar maior colapso na cabeça femoral, conclui-se que a ausência de liberação imediata da internação causou-lhe risco de lesões irreparáveis. A conduta da ré atingiu a integridade emocional do paciente e sua paz de espírito, o que repercute diretamente em sua saúde física, posto que corpo e mente se encontram imbricados, formando a unidade psicofísica humana.Portanto, restou demonstrada a sua ocorrência e o nexo causal em relação à conduta ilícita da ré. Do quanto indenizatório.Inexistindo parâmetros legais precisos para a determinação da verba indenizatória quando se trata de dano extrapatrimonial, aplica-se o arbitramento previsto no artigo 953, do Código Civil.Na lição de Maria Helena Diniz, o arbitramento deverá[...] ser feito com bom senso e moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, à gravidade da ofensa, ao nível socioeconômico do lesante, à realidade da vida e às particularidades do caso sub examine" (DINIZ, Maria Helena. O problema da liquidação do dano moral e dos critérios para a fixação do quantum indenizatório. IN: Atualidade Jurídicas. São Paulo: Saraiva, 2001. p. 267).A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) também estabelece seus critérios:RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. [...] 1. Na fixação do valor da reparação do dano moral por ato doloso, atentando-se para o princípio da razoabilidade e para os critérios da proporcionalidade, deve- se levar em consideração o bem jurídico lesado e as condições econômico-financeiras do ofensor e do ofendido, sem se perder de vista o grau de reprovabilidade da conduta e a gravidade do ato ilícito e do dano causado. (STJ, REsp 1300187/MS. T4. Rel. Min. Raul Araújo. Julgado em 17.05.2012).No arbitramento da indenização por dano moral, portanto, seguindo os parâmetros da doutrina, jurisprudência e os princípios constitucionais da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, devem ser considerados a extensão do dano, a capacidade econômica do réu e da vítima, a prática de atos tendentes a equacionar o problema, a demonstração de arrependimento, o reconhecimento do erro, o comportamento da vítima, o grau de culpa, entre outros elementos, para que a verba indenizatória não seja irrisória ou exacerbada.A compensação do dano moral deve proporcionar um conforto ao ofendido que amenize o mal experimentado e servir como uma forma de punição para desestimular a reiteração dos mesmos atos.O valor da compensação pelo dano moral deve ser proporcional ao gravame e não pode ser tão elevado de modo a causar o enriquecimento indevido de quem recebe, mas também não pode ser tão ínfimo a ponto de não cumprir com a finalidade de inibir a reiteração da conduta ilícita.A recusa em fornecer a cobertura prescrita pelo médico assistente foi indevida, contrariando as disposições do contrato e da Lei nº 9.656/1998.Não obstante o ato ilícito, o autor foi submetido às cirurgias, inexistindo notícia de agravamento do seu estado de saúde em razão da conduta da requerida. A ré não reconheceu seu erro e não adotou medidas para minorar o mal causado. O autor litiga com gratuidade de justiça (mov. 10.1), enquanto a requerida é descrita em seu site eletrônico como “o maior plano de saúde e odontológico da América Latina, com 15,9 milhões de beneficiários e mais de 80 anos de atuação no segmento” (disponível em: https://www.gndi.com.br/institucional/sobre-o-grupo). Sopesados estes parâmetros e diante das peculiaridades do caso concreto, o valor da indenização de R$ 7.000,00 fixado em sentença deve ser mantido, pois está de acordo com o art. 944 do CC.Dos honorários advocatícios em sede recursal.O desprovimento do recurso importa na majoração dos honorários de sucumbência, nos termos do art. 85, § 11 do CPC.Em atenção aos parâmetros do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da condenação.Conclusão.Pelo exposto, voto por conhecer parcialmente e negar provimento à apelação, com majoração dos honorários em fase recursal.Têm-se por prequestionadas todas as matérias suscitadas pelas partes.Dispositivo.