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Processo:

1. Trata-se de “Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência” ajuizada por BRUNO ANICI em face de UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
O autor relata ser beneficiário de plano de saúde mantido pela requerida desde 1993, estando adimplente com as obrigações contratuais. Narra que foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, com indicação médica para prostatectomia radical robótica, procedimento prescrito como o mais adequado ao seu quadro clínico por apresentar maior precisão e menor risco de sequelas funcionais. Sustenta, contudo, que a operadora ré negou a cobertura do tratamento sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, apesar de a enfermidade possuir cobertura contratual e de o método ter sido expressamente indicado pelo médico assistente.Defende a abusividade da negativa de cobertura, argumentando que a operadora não pode restringir o tratamento adequado à patologia coberta, especialmente diante da urgência do caso e da proximidade da cirurgia, designada para 30/10/2025. Invoca a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a nulidade de cláusulas limitativas abusivas, a prevalência da prescrição médica e a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS. Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais necessários, no prazo de 48 horas, sob pena de multa. Ao final, postula a confirmação da tutela, a declaração de nulidade de cláusulas restritivas, a exibição do contrato, a inversão do ônus da prova, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 15.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios. À mov. 18.1 foi deferida a tutela antecipada, para “determinar que a ré, Unimed de Londrina Cooperativa de Trabalho Médico, autorize e custeie, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização do procedimento de prostatectomia radical robótica indicado ao autor, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, inicialmente, ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento”.Contestação à mov. 38.1 e impugnação à mov. 42.1.Sobreveio sentença à mov. 50.1, nos seguintes termos:
“DISPOSITIVOAnte o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para:a) CONDENAR a requerida UNIMED LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a AUTORIZAR e CUSTEAR integralmente o procedimento cirúrgico indicado ao autor, consistente em PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA, incluindo materiais, taxas, honorários médicos e despesas hospitalares correlatas necessárias à suarealização, devendo emitir as guias e autorizações pertinentes no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária (astreintes) que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de posterior reavaliação, se necessária.b) CONDENAR a requerida ao pagamento de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, que fixo em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), exatamente no patamar postulado pela parte autora, corrigida monetariamente a partir desta data (arbitramento) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.c) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.”

Inconformada, UNIMED DE LONDRINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação à mov. 53.1, arguindo, preliminarmente, o cerceamento de defesa ao fundamento de que o feito foi julgado antecipadamente sem a devida instrução probatória, apesar de ter requerido a produção de prova técnica, inclusive com a oitiva de especialista e consulta a órgão técnico, para demonstração da ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pretendido. Defende que a matéria discutida exigiria análise técnica específica, sobretudo por se tratar de procedimento não incluído, à época dos fatos, no rol da ANS, razão pela qual a supressão da fase instrutória teria comprometido o pleno exercício do contraditório e da ampla defesa.Sustenta a nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional, alegando que o juízo de origem deixou de enfrentar argumentos relevantes deduzidos na contestação, especialmente aqueles relacionados à disciplina legal da saúde suplementar, à natureza do rol da ANS, à exclusão contratual de cobertura da técnica robótica e à existência de alternativas terapêuticas aptas ao tratamento da enfermidade. Afirma, nesse contexto, violação ao art. 489, §1º, incisos IV e VI, do Código de Processo Civil.
No mérito, defende a legalidade da negativa de cobertura, sustentando que, no momento em que formulado o pedido administrativo, a técnica cirúrgica robótica não integrava o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, de modo que inexistiria dever contratual ou legal de custeio. Argumenta que o contrato firmado entre as partes excluiria expressamente procedimentos não previstos no rol obrigatório e que a cobertura da doença não implicaria, por si só, obrigação de custear qualquer método ou tecnologia indicada pelo médico assistente. Acrescenta que havia alternativas terapêuticas eficazes, como a cirurgia por técnica laparoscópica, e que o procedimento indicado não se enquadraria em situação de urgência ou emergência, mas sim em tratamento eletivo.Aponta o descabimento dos danos morais, afirmando que a recusa de cobertura decorreu do exercício regular de direito amparado no contrato e na regulamentação setorial, inexistindo ato ilícito apto a ensejar reparação extrapatrimonial. Argumenta que o caso configuraria mero dissenso contratual, sem demonstração de situação excepcional que justificasse a condenação indenizatória.Contrarrazões no mov. 61.1, defendendo que não há nulidade da sentença, pois o juízo enfrentou adequadamente as questões centrais da controvérsia, sem omissão ou deficiência de fundamentação. No mérito, pugna pela manutenção da decisão que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia robótica, afirmando que a legislação superveniente, a recomendação da CONITEC, a incorporação do procedimento ao SUS e o posterior reconhecimento da cobertura pela ANS afastam a alegação de ausência de obrigatoriedade de custeio da cirurgia robótica. Afirma, ainda, que a adequação do tratamento está comprovada pela indicação médica, pelos elementos técnicos dos autos e pelo êxito terapêutico obtido, devendo ser mantida a indenização por danos morais.Vieram os autos conclusos.


2. O recurso deve ser conhecido na medida em que estão presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.De início, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa. A controvérsia comporta julgamento com base no conjunto documental e técnico apresentado pelas partes, que não se limita à prescrição do médico assistente. Além do relatório individualizado do mov. 1.15, foram juntados estudos científicos, laudos produzidos em outros processos e documentação relativa à avaliação da tecnologia pela Conitec, especialmente a deliberação favorável de 08/08/2025, constante do mov. 1.36.Não se desconhece que a requerida postulou consulta ao NATJUS e oitiva de especialista para demonstrar a adequação das técnicas convencionais e questionar os benefícios da abordagem robótica. Também foram considerados os documentos técnicos apresentados nos movs. 38.7 a 38.10. A existência desse requerimento, contudo, não torna obrigatória a produção de nova prova quando os elementos disponíveis permitem apreciar as questões controvertidas.As notas técnicas e o laudo apresentados pela operadora refletem avaliações anteriores à deliberação favorável da Conitec de 2025. Embora pertinentes ao debate, devem ser apreciados em conjunto com essa avaliação mais recente e com a indicação clínica do autor, sem atribuir caráter definitivo às conclusões anteriormente formuladas sobre a tecnologia.O reconhecimento da cobertura decorre, assim, da valoração positiva das provas apresentadas pelo autor e do enquadramento jurídico do tratamento, e não da imputação à requerida de ausência de prova que tenha sido impedida de produzir. Sob esse fundamento, reputa-se desnecessária a complementação probatória requerida, nos termos dos arts. 355, I, e 370 do Código de Processo Civil.Não há nulidade quando o indeferimento de diligências reputadas desnecessárias decorre de decisão motivada e fundada na suficiência do acervo já existente, sobretudo quando a prova pretendida não altera o quadro fático-jurídico já delineado. Em tal contexto, a ausência de nova instrução não implica ofensa ao contraditório ou à ampla defesa, mas, ao revés, traduz observância aos princípios da celeridade e da duração razoável do processo, sem prejuízo ao exercício defensivo da parte.Também não procede a alegação de nulidade da sentença por negativa de prestação jurisdicional. A decisão recorrida examinou os pontos centrais da controvérsia de forma clara e fundamentada, apreciando a tese da operadora quanto à negativa de cobertura, a indicação médica do procedimento, a suficiência do conjunto probatório e as consequências jurídicas daí decorrentes. O dever de fundamentação previsto no art. 489 do Código de Processo Civil não exige que o julgador rebata, um a um, todos os argumentos expendidos pelas partes, mas que enfrente as questões essenciais ao deslinde da causa, expondo razões suficientes para amparar a conclusão adotada. Assim, o fato de a sentença não acolher a interpretação defendida pela recorrente, ou de não se manifestar na extensão por ela desejada sobre determinados argumentos periféricos, não configura omissão, contradição ou deficiência de fundamentação. O que se verifica, em verdade, é mero inconformismo da apelante com o resultado do julgamento, hipótese que não se confunde com vício de atividade jurisdicional apto a ensejar a anulação do decisum.No mérito, dessume-se do processado que o autor mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a requerida (mov. 1.6) e foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, classificado na inicial como Gleason 7, ISUP 3, e recebeu indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, técnica indicada pelo médico assistente como mais adequada ao seu quadro clínico, em razão da maior precisão, menor invasividade e melhores perspectivas de preservação das funções urinária e sexual (mov. 1.15).A cobertura foi negada pela operadora à mov. 1.18 sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de cobertura específica para a técnica robótica, com oferta de via convencional, circunstância que ensejou o ajuizamento da demanda.Dada a relevância, translada-se trecho da negativa emitida pelo plano de saúde à mov. 1.18:Incide à hipótese o Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicabilidade sequer é controvertida, uma vez que o demandante é destinatário final do serviço e a recorrente é a sua fornecedora, tal como estabelecem os artigos 2º e 3º daquela legislação, respectivamente. Além disso, o enunciado sumular 608 do STJ estatui que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. À vista disso, as cláusulas contratuais devem ser analisadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do referido diploma legal, sem prejuízo da observância das normas legais e regulatórias específicas da saúde suplementar.O fato de inexistir previsão de cobertura para o tratamento em questão no rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, por si só, não torna legítima a recusa.Ocorre que a limitação às hipóteses expressamente indicadas no rol de procedimentos da ANS não deve prevalecer, automaticamente, diante do tratamento que foi recomendado como o mais adequado para a situação do autor pelo profissional de saúde responsável pelo seu acompanhamento.Embora não se desconheça o entendimento firmado pela Colenda Corte no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, a respeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, foram estabelecidas, na mesma oportunidade, condicionantes para autorização de cobertura do tratamento recomendado pelo médico assistente, notadamente quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos previstos pela ANS.Na oportunidade, foram fixadas as seguintes diretrizes pela Corte Superior:
1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Após o referido julgamento, em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para a cobertura de procedimentos que não estejam incluídos no rol de procedimentos da ANS, mitigando, expressamente, o rol da ANS, a fim de abarcar a cobertura de tratamentos/equipamentos não arrolados, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98.Com efeito, o referido dispositivo estabelece hipóteses alternativas de cobertura, ao prever que o procedimento prescrito e não incluído no rol deverá ser autorizado quando houver comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecido renome.A cobertura extra rol não decorre apenas da preferência do médico assistente ou da alegação genérica de que determinada técnica seria mais moderna. Exige-se indicação médica individualizada e suporte técnico capaz de demonstrar a eficácia e a adequação do tratamento prescrito, conforme os critérios estabelecidos pela legislação aplicável.O médico assistente do autor apresentou relatório médico à mov. 1.15, nos seguintes termos:
No caso, a indicação médica não se limitou a apontar a técnica robótica por preferência abstrata. O relatório relacionou sua utilização às particularidades do tratamento do autor e indicou vantagens clínicas relevantes, especialmente quanto à precisão cirúrgica, à menor invasividade e à preservação das funções urinária e sexual.Também não prospera a tese de que a disponibilização de via cirúrgica convencional elidiria a obrigação da operadora. Os elementos constantes dos autos não autorizam a afirmação categórica de que inexistia qualquer técnica cirúrgica alternativa para o tratamento do adenocarcinoma de próstata. A existência das vias convencional e laparoscópica não foi negada pelo médico assistente e está expressamente mencionada na negativa administrativa.Não se afirma, portanto, que a técnica robótica constitua o único tratamento possível. A conclusão quanto à adequação do procedimento indicado ao autor decorre da apreciação conjunta do relatório do médico assistente, dos estudos científicos e da recomendação favorável da Conitec constantes do processo.A eventual cláusula contratual de exclusão de procedimentos não incluídos no rol não pode ser interpretada de forma a afastar automaticamente técnica vinculada ao tratamento de doença coberta, sem o exame dos critérios legais de cobertura extra rol e das circunstâncias clínicas demonstradas nos autos.Do mesmo modo, não convence o argumento de que o procedimento teria caráter meramente eletivo. A documentação inicial aponta a necessidade de realização tempestiva do tratamento e registra expressamente que a cirurgia estava agendada para 30/10/2025, circunstância que motivou o pedido de tutela de urgência e o deferimento da medida no mov. 18.0. Além disso, cuida-se de tratamento de neoplasia maligna, contexto em que a definição tempestiva do método terapêutico se reveste de evidente relevância clínica.Nesse contexto, não se mostra adequada a afirmação genérica de superioridade da técnica robótica em relação às demais modalidades cirúrgicas. A adequação da abordagem prescrita ao quadro do autor encontra respaldo no relatório do médico assistente, que descreve os benefícios clínicos esperados, apreciado em conjunto com os estudos científicos e a recomendação favorável da Conitec constantes do processo.Outro dado relevante consiste no fato de que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), nos termos da Portaria SECTICS/MS nº 72, de 30 de setembro de 2025, incorporou, no âmbito do Sistema Único de Saúde, a prostatectomia radical assistida por robô para tratamento de pacientes com câncer de próstata, estabelecendo prazo para sua implementação.Tal circunstância, contudo, não constitui fundamento retroativo da obrigação discutida nestes autos. A cobertura reconhecida decorre do regime jurídico vigente ao tempo da negativa, especialmente do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, conjugado com os elementos clínicos e técnicos do processo. A incorporação ao SUS atua apenas como dado corroborativo da avaliação técnica favorável da tecnologia.Logo, não há que se falar em limitação contratual, pois o procedimento deve ser analisado à luz das hipóteses previstas no artigo 10, §13, da Lei nº 9.656/98, com redação conferida pela Lei nº 14.454/2022, não sendo necessária a incidência cumulativa dos incisos I e II.Ademais, o que motiva as pessoas à contratação de planos de saúde é justamente o pensamento de que, acaso acometidas por doenças cuja cobertura conste no contrato, terão acesso aos procedimentos prescritos pelos médicos que as assistem como sendo aqueles que mais têm probabilidade de êxito em se promover a saúde dos beneficiários. Se há limitação em relação aos procedimentos correlatos às doenças com cobertura expressa e obrigatória, haverá restrição descabida de direitos inerentes à natureza do contrato, de forma que a cláusula é abusiva, quando interpretada de modo a excluir automaticamente tratamento cuja cobertura é admitida pela legislação aplicável.Em casos semelhantes:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.I. Caso em exame1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão de Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer, manteve sentença condenando o plano de saúde a custear/autorizar procedimento cirúrgico de prostatectomia radical robótica indicado a beneficiário diagnosticado com adenocarcinoma de próstata, afastando a negativa de cobertura fundada na ausência de previsão do método robótico no rol de procedimentos da ANS e na existência de técnicas alternativas (laparoscópica ou a céu aberto).II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode restringir a cobertura do tratamento oncológico de câncer de próstata às técnicas laparoscópica ou a céu aberto, recusando a prostatectomia radical robótica indicada pelo médico assistente sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS, e se o acórdão estadual, ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e determinar o custeio do procedimento robótico, divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça a ponto de viabilizar o conhecimento do recurso especial ou atrair a incidência da Súmula 83/STJ.III. Razões de decidir3. O Tribunal de origem constatou que o beneficiário é portador de adenocarcinoma de próstata, com indicação médica expressa para prostatectomia radical robótica, e que o parecer do NAT-Jus, embora contrário ao método robótico, reconhece vantagens clínicas relevantes (menor tempo de internação e menor necessidade de transfusões sanguíneas), concluindo pela abusividade da negativa de cobertura fundada unicamente na ausência do procedimento no rol da ANS.4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, tratando-se de doença coberta pelo contrato, especialmente em se tratando de tratamento oncológico, o plano de saúde deve custear os exames, medicamentos e procedimentos indicados pelo médico assistente, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para fins de cobertura, não podendo a operadora limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.5. Em relação ao tratamento de câncer, esta Corte já assentou que há apenas uma diretriz na resolução normativa da ANS para o custeio de medicamentos e procedimentos, motivo pelo qual a discussão acerca da taxatividade do rol não afasta o dever de cobertura de procedimentos integrantes do tratamento oncológico, inclusive a prostatectomia/prostatovesiculectomia radical robótica, quando expressamente indicada pelo médico assistente.6. O acórdão recorrido, ao reconhecer a abusividade da recusa e determinar o custeio do procedimento cirúrgico robótico, alinhou-se à jurisprudência desta Corte Superior sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos relacionados ao tratamento oncológico e sobre a irrelevância da ausência de previsão específica no rol da ANS para afastar a cobertura.7. Diante da conformidade da decisão recorrida com a orientação pacífica do Superior Tribunal de Justiça, incide a Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal, razão pela qual se mantém a decisão monocrática que não conheceu do apelo extremo.IV. Dispositivo8. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.234.367/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026)
Embora o precedente tenha sido julgado posteriormente aos fatos discutidos nesta demanda, sua utilização não implica aplicação retroativa de orientação superveniente, servindo como reforço da interpretação jurídica adotada no momento do julgamento do recurso.E ainda:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR SISTEMA ROBÓTICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. RELATIVIZAÇÃO QUANDO SE TRATA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO CONSIDERADO MAIS ADEQUADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECENTE INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO SUS. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO DIANTE DA RECUSA DE CUSTEIO PELA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.I. Caso em exame1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação indenizatória, para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas suportadas pelo autor, bem como para rejeitar o pedido de indenização por dano moral. Nas razões recursais, a apelante sustentou, em síntese, inexistir dever contratual ou legal de cobertura da prostatectomia radical assistida por robô, por não integrar o rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Subsidiariamente, requereu a limitação do reembolso aos valores previstos em tabela e praticados na rede credenciada. II. Questão em discussão2. A questão em discussão consiste em verificar se é devida a cobertura e o reembolso, pela operadora de plano de saúde, de prostatectomia radical assistida por robô prescrita para tratamento de câncer de próstata. III. Razões de decidir3. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo, conforme orientação firmada no EREsp 1.886.929/SP, admitida sua superação em hipóteses excepcionais, com base em critérios objetivos.4. Em demandas que envolvem tratamento oncológico, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça relativiza a controvérsia sobre a natureza do rol quando há indicação do médico assistente para a técnica mais adequada, uma vez que se cuida de enfermidade coberta pelo contrato, sendo vedada a restrição do método terapêutico eleito para assegurar o melhor controle da doença.5. A negativa de cobertura de procedimento coberto que emprega técnica específica para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há recomendação médica expressa, fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos do método.6. Reconhecida a recusa indevida, o reembolso deve ser integral, com natureza reparatória, pois o beneficiário arca com o custo do tratamento por imposição do indeferimento injustificado de cobertura, o que afasta a limitação por tabela aplicável às hipóteses de livre escolha do prestador pelo consumidor. IV. Dispositivo e tese7. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: À luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento do câncer, e mostra-se irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS quando comprovada a indicação médica da técnica prescrita. (...)(TJPR - 8ª Câmara Cível - 0008239-69.2023.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: JAQUELINE ALLIEVI - J. 09.03.2026)
Também esse precedente, embora posterior à negativa administrativa, é citado como reforço jurisprudencial da interpretação adotada e não como fundamento existente ao tempo dos fatos.A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) posteriormente incorporou a prostatectomia radical assistida por robô ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, com cobertura obrigatória a partir de abril de 2026.A incorporação posterior ao rol não retroage para tornar o procedimento obrigatório, por esse fundamento, em outubro de 2025. Trata-se, porém, de elemento superveniente que corrobora a consolidação técnica da tecnologia, sem constituir fundamento autônomo para o reconhecimento da obrigação discutida nestes autos.A abusividade da negativa decorre, portanto, das circunstâncias concretas do caso e da legislação vigente ao tempo do pedido, e não dos atos regulatórios supervenientes.Todavia, consoante afirmado no apelo, não se observa dano moral.O dano moral é aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, ou seja, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts.1º, III, e 5º, V e X). Por sua vez, no Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187 e 927. Ao contrário do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido. O entendimento que vem sendo consolidado, seguindo a linha adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, é de que, tratando-se de inadimplemento de contrato que versa sobre plano de saúde, cabível a indenização por danos morais a depender de cada caso. Assim, o mero descumprimento contratual não enseja a presunção de dano moral indenizável. Nesta linha, a negativa ilegítima de cobertura da cirurgia robótica por parte do plano de saúde somente enseja indenização por danos morais quando houver a demonstração de agravamento do quadro do paciente, ou prejuízo à saúde já debilitada.Apesar do reconhecimento do dever de cobertura do procedimento, o decisum merece reforma relativamente a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais, que não decorrem, sine qua non, do inadimplemento contratual, já que, como afirmado, o reconhecimento da ilegalidade na recusa não enseja, por si só, os danos extrapatrimoniais.A cronologia extraída dos documentos revela que, no curso de 2025, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata e recebeu indicação médica para a realização de prostatectomia radical assistida por robô, tendo a operadora, na sequência, negado a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão específica do procedimento no rol da ANS. A petição inicial registra que a cirurgia estava agendada para 30/10/2025, ao passo que as contrarrazões informam que o procedimento foi posteriormente realizado com êxito, havendo evolução favorável do quadro clínico e registro de PSA em 0,006 ng/mL. Nesse contexto, os documentos enviados não evidenciam, de forma específica, a ocorrência de lapsos clínicos imputáveis à conduta da operadora, tampouco demonstram agravamento do quadro de saúde ou atraso relevante no tratamento diretamente decorrente da negativa administrativa.Esse quadro documental é suficiente para manter o reconhecimento da abusividade da recusa e do dever de cobertura, mas não para sustentar, com o mesmo grau de segurança, a configuração de dano extrapatrimonial indenizável. A condenação por danos morais exige suporte concreto em circunstâncias que revelem efetiva lesão aos direitos da personalidade, não bastando, nos limites do que foi possível extrair dos documentos encaminhados, a mera ilicitude contratual. A propósito, este Tribunal já decidiu, em casos análogos, que a recusa de cobertura de prostatectomia radical robótica, ainda que abusiva, não gera automaticamente dano moral, quando ausente prova de agravamento do estado clínico ou de repercussão psíquica excepcional:
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RADICAL PELA VIA ROBÓTICA. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA TÉCNICA TERAPÊUTICA INDICADA, MENOS INVASIVA E COM MELHORES RESULTADOS FUNCIONAIS. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS QUE É DESIMPORTANTE NOS CASOS DE CÂNCER. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CONDUTA ABUSIVA. RESSARCIMENTO DEVIDO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO NO CASO CONCRETO APTA A CAUSAR GRAVE ABALO PSÍQUICO. CIRURGIA REALIZADA NA DATA AGENDADA. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA (MAIORIA).(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0003842-56.2022.8.16.0014 - Londrina - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 21.08.2025)
APELAÇÃO. “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS”. AUTOR QUE ERA PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO POR MÉDICO CONVENIADO AO PLANO DE CIRURGIA PARA REMOÇÃO INTEGRAL DA PRÓSTATA, ALÉM DOS NERVOS RELATIVOS A POTÊNCIA SEXUAL E CONTINÊNCIA URINÁRIA. REQUERENTE QUE BUSCOU OUTRAS OPINIÕES. NOVA INDICAÇÃO CIRÚRGICA, ENTRETANTO, POR MEIO ROBÓTICO, QUE PRESERVARIA A REGIÃO, OS NERVOS E PROMOVERIA RECUPERAÇÃO MAIS EFICAZ, TANTO DA PRÓPRIA DOENÇA, QUANTO DO PROCEDIMENTO. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CONVENIADOS AO PLANO. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL E HOSPITAL QUE FIZESSEM A INTERVENÇÃO MENOS INVASIVA E MELHOR PARA O PACIENTE. DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL. APLICAÇÃO DA RN 259 DA ANS. DANO MORAL, TODAVIA, NÃO OBSERVADO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. PRECEDENTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Inexistindo na rede credenciada um profissional habilitado a determinado procedimento, no presente caso, cirurgia com utilização de técnica robótica e linfadenectomia ilíaca, o beneficiário pode buscar a respectiva assistência fora da rede, devendo o plano de saúde efetuar a respectiva cobertura mediante reembolso integral do valor gasto. 2. O entendimento que vem sendo consolidado, seguindo a linha adotada pelo Superior Tribunal de Justiça, é de que se tratando de inadimplemento de contrato que versa sobre plano de saúde, cabível a indenização por danos morais a depender de cada caso. 3.A negativa ilegítima de cobertura de tratamento/medicamento/exames por parte do plano de saúde somente enseja indenização por danos morais quando houver a demonstração de agravamento do quadro do paciente, ou prejuízo à saúde já debilitada. (TJPR - 10ª Câmara Cível - 0002378-78.2018.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Minha Relatoria- J. 19.08.2021)
Diante desse contexto, não há elementos que indiquem que a conduta da ré extrapolou o âmbito das relações negociais ou tenha submetido o autor a situação excepcional de humilhação, angústia ou sofrimento anormal. A negativa decorreu de justificativa contratual e administrativa invocada pela operadora, posteriormente reputada insuficiente para afastar o dever de cobertura, mas sem prova concreta de dano extrapatrimonial indenizável.Em suma, o apelo deve ser parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.O parcial provimento do recurso importa na redistribuição dos ônus sucumbenciais, pois o autor permanece vencedor quanto ao pedido de obrigação de fazer, mas sucumbe integralmente quanto à pretensão de indenização por danos morais, configurando-se sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.Em razão do decaimento recíproco, as custas e despesas processuais deverão ser divididas igualmente entre as partes, na proporção de 50% para cada uma.Quanto aos honorários advocatícios, a reforma parcial da sentença também repercute sobre a respectiva base de cálculo. Embora na origem a verba tenha sido fixada em 10% sobre o valor atualizado da causa, o resultado do julgamento permite identificar proveitos econômicos distintos correspondentes às parcelas em que cada litigante obteve êxito.A requerida deverá pagar ao patrono do autor verba fixada em 10% sobre o proveito econômico obtido com o acolhimento da obrigação de fazer, correspondente ao valor do procedimento cirúrgico e das despesas correlatas cujo custeio lhe foi imposto. Caso esse montante não esteja documentalmente definido nos autos, deverá ser apurado na fase própria, exclusivamente para fins de cálculo da verba honorária.Por sua vez, o autor deverá pagar aos procuradores da requerida honorários advocatícios fixados em 10% sobre o proveito econômico obtido pela operadora com o afastamento da condenação por danos morais, correspondente ao valor atualizado de R$ 15.000,00.A fixação das verbas honorárias sobre bases econômicas distintas observa a parcela em que cada litigante sucumbiu, bem como os critérios estabelecidos pelo artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.Fica vedada a compensação dos honorários, nos termos do artigo 85, § 14, do Código de Processo Civil, observada eventual gratuidade da justiça concedida ao autor, que repercutirá apenas sobre a exigibilidade da obrigação, na forma do artigo 98, § 3º, do mesmo diploma.Não incide majoração de honorários recursais, uma vez que a apelação foi parcialmente provida.