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Processo:

1. RELATÓRIO.
Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos em face da r. sentença (mov. 69.1) proferida nos autos da ação indenizatória nº 0019419-48.2024.8.16.0194, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: a) reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do exame PET SCAN/CT prescrito à autora originária; b) condenar a demandada ao ressarcimento integral do montante despendido em caráter particular com o exame (R$ 4.180,00), com correção monetária desde o desembolso e juros e mora de 1% ao mês a partir da citação; c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.Em razão da sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Nas razões recursais (mov. 74.1), Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos alegou, em síntese, que, embora o exame de PET SCAN/CT esteja previsto no rol de procedimentos e eventos da ANS, a beneficiária do plano de saúde não se enquadrava nas diretrizes de utilização, inexistindo obrigatoriedade de cobertura, sendo legítima a negativa extrajudicial. Discorreu sobre a função social e o equilíbrio financeiro do contrato. Rechaçou a configuração de danos morais indenizáveis, requerendo a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão inaugural ou, subsidiariamente, limitar o reembolso aos valores praticados pela tabela da operadora.Foram apresentadas contrarrazões (mov. 85.1).Nesta instância, foi determinada a retificação da autuação (mov. 8.1-TJ), o que foi cumprido (mov. 9-TJ).Em síntese, é o relatório.

2. FUNDAMENTAÇÃO.
Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço o recurso.
Síntese fática
Por brevidade, transcrevo o relatório da r. sentença a fim de elucidar a matéria dos autos (mov. 69.1, p. 01/02):
Trata-se de ação de reembolso c/c indenização por danos morais proposta por Clara Valéria Conor em face de Unimed Curitiba – Sociedade Cooperativa de Médicos.A autora afirma ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré há mais de 30 anos e relata que, diante de quadro clínico marcado por dores torácicas, emagrecimento acentuado e achados tomográficos sugestivos de neoplasia de pulmão, recebeu diagnóstico de carcinoma escamoso no pulmão/tórax, conforme documentos médicos juntados com a petição inicial (mov. 1.1). Em razão do quadro, houve prescrição médica para realização de exame PET-SCAN (PET-CT oncológico), imprescindível ao estadiamento da doença e ao adequado planejamento terapêutico.Afirma que requereu à ré a autorização do procedimento, tendo recebido negativa administrativa, sob alegação de que o caso não se enquadraria nos critérios previstos na Diretriz de Utilização – DUT n.º 60 da RN/ANS 465/2021, situação comprovada pelos documentos juntados ao feito (mov. 1.1). Alega que, diante da urgência e gravidade da doença, arcou com o custo integral do exame, no valor de R$ 4.180,00, conforme nota fiscal anexada igualmente no mov. 1.1, tendo posteriormente solicitado reembolso, o qual também foi negado pela operadora.Após o ajuizamento da ação, o juízo determinou à autora a apresentação de documentos complementares relacionados à gratuidade da justiça (mov. 7.1), bem como determinou à ré que apresentasse justificação prévia sobre a negativa (art. 300, §2º, CPC). A ré se manifestou no mov. 14.1, sustentando que não houve pedido liminar e que, à época, a negativa decorreu exclusivamente da ausência de enquadramento do quadro clínico nas DUTs aplicáveis, pois o exame tomográfico evidenciava múltiplos nódulos pulmonares, e não nódulo solitário, circunstância que inviabilizaria a cobertura segundo a normativa vigente; registrou, ainda, que em momento posterior houve autorização regular de PET-CT quando novamente solicitado pela autora (mov. 14.1).Foi proferida decisão (mov. 17.1), na qual foi concedida a gratuidade da justiça.A ré apresentou contestação no mov. 20.1, sustentando, em síntese, que: (a) o exame pleiteado não possuía cobertura obrigatória para o caso clínico da autora, diante da taxatividade do rol da ANS; (b) a negativa administrativa foi legítima e embasada em normas regulatórias; (c) não há dever de reembolso, pois a cobertura não existia contratualmente; (d) eventual reembolso deveria ser limitado à tabela da rede credenciada; e (e) não há danos morais, pois inexistente qualquer agravamento decorrente da negativa, tratando-se de mera discussão patrimonial (mov. 20.1).A autora apresentou impugnação à contestação no mov. 25.1, rebatendo os argumentos apresentados e defendendo que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa em casos como o dos autos; apontou a abusividade da negativa, a essencialidade do exame para diagnóstico oncológico, a contradição da ré ao posteriormente autorizar exames da mesma natureza e reiterou os pedidos de reembolso integral e indenização moral.Instadas as partes a especificarem provas (mov. 26.1), a ré requereu, no mov. 29.1, a expedição de ofício ao NATJUS para análise técnica sobre o enquadramento do caso nas DUTs da ANS e existência de exames substitutivos, além de reiterar a inexistência de cobertura e de dano moral. A autora, por sua vez, manifestou-se no mov. 30.1 pelo julgamento antecipado do mérito, sustentando que todos os fatos relevantes encontram-se devidamente comprovados documentalmente e que não há necessidade de dilação probatória.Em decisão saneadora (mov. 37.1), foi indeferida a prova técnica pelo NATJUS, reconheceu tratar-se de relação de consumo, deferiu a inversão do ônus da prova (art. 6º, VII e VIII, CDC) e encerrou a instrução, determinando o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, CPC).A ré então apresentou pedido de reconsideração, e o juízo, em decisão de mov. 45.1, deferiu a remessa ao NATJUS para elaboração de parecer técnico. Posteriormente, o NATJUS informou, no mov. 48.1, a inviabilidade da realização da prova, por não se enquadrar nas atribuições técnicas do órgão. Em razão disso, nova decisão foi proferida no mov. 57.1, revogando a prova anteriormente deferida e determinando o retorno dos autos conclusos para sentença.
A r. sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais (mov. 69.1), daí advindo o recurso (mov. 74.1).
Dever de cobertura
A saúde é uma garantia constitucional, sendo direito de todos os cidadãos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da CF, de modo que, garantindo o mencionado direito, ficam resguardados os direitos fundamentais da vida, integridade física e dignidade da pessoa humana.Assim, tem-se que o Estado é quem possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS – Sistema Único de Saúde. Todavia, conforme se extrai do art. 199 da CF, a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico. Neste contexto é que se inserem os planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, o qual recebe em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar.Ainda, embora os contratos de plano de saúde sejam regidos por lei própria (Lei n° 9.656/98) e obedeçam às Resoluções da ANS, devem ser balizados pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90), vez que presentes o consumidor dos serviços (usuário) e o fornecedor destes (plano de saúde). Aliás, o Superior Tribunal de Justiça inclusive editou a Súmula n° 608, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, o que não é o caso.Por isso, diante da aplicação da legislação consumerista ao caso, a interpretação contratual deve se dar de maneira mais favorável à parte aderente, que é hipossuficiente na relação, de modo que, constatadas ilicitudes, estas devem ser afastadas a fim de garantir a consecução do contrato, equilibrando-se a relação negocial.Isto porque é nítida a vulnerabilidade do(a) paciente frente à operadora do plano de saúde, a qual, nas palavras de Aurisvaldo Melo Sampaio, “nada mais é que o reconhecimento da multifária fragilidade do consumidor no mercado, condição de debilidade que o priva de mecanismos de defesa suficientes para prover a proteção dos próprios interesses, colocando-o, sob diversos aspectos, extremamente inferiorizado em face da sua contraparte nas relações de consumo. O reconhecimento da vulnerabilidade assume o contraponto à supremacia econômico-social, jurídica, técnica e informacional exercida pelo fornecedor no mercado” (Contratos de Plano de Saúde. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2010, p.150/152). No caso, discute-se se há, ou não, dever de cobertura para a realização do exame PET SCAN/CT.Da análise dos autos, verifica-se que a beneficiária Clara Valéria Conor apresentava lesão pulmonar sugestiva de neoplasia, sendo recomendada a realização do exame de PET SCAN/CT oncológico para confirmação da doença e análise de opções terapêuticas (mov. 1.8).Pleiteada a liberação do exame à demandada, houve negativa de cobertura (mov. 1.14 e 1.18), o que, segundo relatado na exordial, foi justificado pela operadora porque o quadro clínico supostamente não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos da ANS (mov. 1.1, p. 05/07).Nas razões recursais, a ré reforçou os motivos que ensejaram a negativa administrativa, insistindo na tese de que a demandante originária não se enquadrava nas Diretrizes de Utilização para o exame solicitado, porquanto apresentava diversos nódulos pulmonares.Ocorre que a medicina não é ciência exata, não podendo se restringir ao uso de determinada opção terapêutica, em critérios unicamente objetivos (Resoluções da ANS), devendo ser considerada a determinação do(a) especialista, consoante a necessidade de cada paciente. Assim, não competia à requerida estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais eram mais adequados para o tratamento da paciente, incumbindo esta responsabilidade ao profissional que a atendia, que, no caso, expressamente indicou o exame referido como a melhor possibilidade para elaboração do diagnóstico.Aliás, nas razões recursais, a apelante sustentou que sua conduta não foi desleal, “tanto é que, em momento posterior, o exame foi devidamente autorizado após nova análise de auditoria, demonstrando a boa-fé da operadora” (sic – mov. 74.1, p. 07).Em consequência, a própria demandada acabou por reconhecer o dever de cobertura, o que torna abusiva a negativa inicialmente apresentada, até porque foi publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, sendo incluídas as seguintes disposições:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...)§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Dessa forma, considerando as evidências científicas de que a realização do exame PET SCAN/CT era imprescindível para o correto diagnóstico da falecida beneficiária para seleção das opções terapêuticas a serem adotadas, a ausência de previsão expressa nas diretrizes de utilização da ANS não é capaz de legitimar a negativa da operadora.Com efeito, o médico responsável pelo tratamento esclareceu que o exame era imprescindível para confirmar o diagnóstico e a conduta terapêutica a ser adotada (mov. 1.8), razão pela qual a autora originária foi compelida a realizar o exame de forma particular, cujo resultado apontou “espessamento pleural bilateral, nódulos pulmonares e linfonodos com acentuado aumento do metabolismo, sugestivos de neoplasia” (sic – mov. 1.12), tanto que, infelizmente, ela faleceu no curso do processo por “Carcinoma pulmonar; Artrite Reumatoide” (sic – mov. 82.3).Em contrapartida, embora a apelante alegue que o quadro clínico não se enquadrava nas diretrizes de utilização da ANS para obrigatoriedade de liberação do exame, não apresentou qual seria a alternativa para diagnóstico do quadro clínico da beneficiária, tampouco elementos aptos a infirmar minimamente a indicação médica.Ora, cabia a ela comprovar a ineficácia da tecnologia recomendada ou a disponibilização de substituto terapêutico constante no rol da ANS correspondente ao procedimento prescrito pelo médico assistente, por se tratar de fato impeditivo do direito da beneficiária (art. 373, II, do CPC), ônus do qual não se desincumbiu.Diante disso, a recusa da ré, pautada na ausência de previsão nas diretrizes de utilização do rol da ANS, constituiu prática abusiva, em nítida afronta ao direito básico da consumidora, pois restringiu obrigação inerente ao contrato de plano de saúde.Em situações assemelhadas, já se posicionou este Tribunal de Justiça:
APELAÇÃO. “AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS”. PRELIMINAR DE OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INSURGÊNCIA RECURSAL QUE SE CORRELACIONA COM AS RAZÕES DA DECISÃO OBJURGADA. PRELIMINAR LEVANTADA NAS CONTRARRAZÕES AFASTADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE QUE FAZ ACOMPANHAMENTO PARA EVENTUAL RECIDIVA DE CÂNCER. INDICAÇÃO DO EXAME PET SCAN, APÓS A PACIENTE APRESENTAR QUADRO DE PERDA DE PESO E TOSSE SEM CAUSA APARENTE, APENAS 4 MESES DEPOIS DE TER CONCLUÍDO TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PEDIDO DE COBERTURA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE NEGADO, POR NÃO ESTAR INCLUÍDO NO ROL DA ANS. SEGUNDA SEÇÃO DO STJ QUE, EM JULGAMENTO DOS ERESP. Nº 1.886.929/SP E Nº 1.889.704/SP, SEDIMENTOU O ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE “O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR É, EM REGRA, TAXATIVO”. ORIENTAÇÕES ESTABELECIDAS NO JULGADO PARA EXCEPCIONAR O ROL TAXATIVO. ADVENTO DA LEI Nº 14.454/2022, ALTERANDO A LEI Nº 9.658/98 E ESTABELECENDO CRITÉRIOS A PERMITIR A COBERTURA DE TRATAMENTOS OU EXAMES NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE INVESTIGAÇÃO, ANTE O HISTÓRICO DE CÂNCER. EXCEPCIONALIDADE. DEVER DE CUSTEIO. PRECEDENTES. DANO MORAL. ABALO QUE DEVE SER COMPROVADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE, POR SI SÓ, NÃO CONDUZ À CONCLUSÃO DE QUE HOUVE DANO MORAL. INEXISTÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO QUADRO SAÚDE OU SOFRIMENTO EXACERBADO QUE JUSTIFIQUE A CONDENAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ QUE NÃO SE APLICA AO PRESENTE CASO. AUSÊNCIA DAS HIPÓTESES ELENCADAS NO ART. 80 CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. ÔNUS SUCUMBENCIAL REDISTRIBUÍDO. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. (...)(TJPR - 9ª Câmara Cível - 0010061-56.2024.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADORA ANGELA KHURY - J. 16.05.2026) (grifei)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. – pedido de atribuição de efeito suspensivo. indeferimento. ausência de probabilidade de provimento do recurso. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO EXAME “PET-CT” (“PET-SCAN”) ONCOLÓGICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS CUMULATIVOS EXIGIDOS PELO STF NA ADI 7.265 PARA SUPERAÇÃO DO ROL/DIRETRIZES DA ANS. PACIENTE PORTADORA DE LINFOMA NÃO HODGKIN. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 60 DA ANS (DUT 60) QUE PREVÊ EXPRESSAMENTE A COBERTURA OBRIGATÓRIA DO PET‑CT ONCOLÓGICO PARA PACIENTES PORTADORES DE LINFOMAS HODGKIN E NÃO HODGKIN, QUANDO INDICADO PARA MONITORAMENTO DA RECIDIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CONTROVÉRSIA QUE NEM SEQUER EXIGE A APLICAÇÃO DOS CRITÉRIOS DA ADI 7.265, POIS O EXAME JÁ INTEGRA O ROL OBRIGATÓRIO. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A INADEQUAÇÃO DA INDICAÇÃO CLÍNICA NO CASO CONCRETO. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. – PRETENSÃO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE DE REDUÇÃO DA VERBA ARBITRADA. – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS EM GRAU RECURSAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0036503-59.2024.8.16.0001 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 18.05.2026) (grifei)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "PET-SCAN" ONCOLÓGICO. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO E INDÍCIOS DE RECIDIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. CURTO INTERVALO ENTRE A NEGATIVA E A LIBERAÇÃO DO EXAME REQUERIDO, SEM PROVA DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU ABALO EXTRAORDINÁRIO POR DECORRÊNCIA DO ATRASO. CONDENAÇÃO AFASTADA. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. READEQUAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS INCABÍVEIS. TEMA 1.059 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0011843-67.2025.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ALEXANDRE KOZECHEN - J. 16.03.2026) (grifei)
Assim, conforme constou na r. sentença, “a ré não apresentou qualquer elemento capaz de infirmar a necessidade do PETCT para o estadiamento da doença da autora; (...) reconhecendo, inclusive, ter autorizado posteriormente o mesmo exame quando novamente solicitado pela autora, informação constante no mov. 14.1. Essa postura evidencia contradição interna da própria operadora, pois, se o exame é autorizado em momento posterior sem alteração material do quadro clínico, a negativa inicial não pode ter se baseado em impossibilidade técnica, mas unicamente em formalidade administrativa” (mov. 69.1, p. 03).Portanto, resta demonstrada a abusividade da negativa de cobertura do exame PET SCAN/CT, não comportando acolhimento os argumentos da ré neste ponto.
Reembolso
A demandada pleiteou o afastamento da condenação ao reembolso do montante despendido pela beneficiária em caráter particular ou, subsidiariamente, a limitação aos valores praticados na tabela da operadora.Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde de atendimentos e intervenções realizados em rede não credenciada é devida, a princípio, apenas nos casos de emergência e urgência quando não for viável a utilização da rede credenciada, in verbis:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
O art. 35-C, da mesma lei, dispõe que “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)”.No caso, como se sabe, o câncer é doença agressiva e de rápida evolução, devendo ser tratado o quanto antes, sob pena de se tornar irreversível, restando devidamente caracterizada a emergência na realização do exame.Logo, considerando que a requerente originária despendeu o importe de R$ 4.180,00 com a realização do exame PET SCAN/CT (mov. 1.9), cuja cobertura, como demonstrado, era obrigatória pela operadora de plano de saúde, não há como se limitar o valor do reembolso à tabela da apelante.Nesse sentido:
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO PET SCAN E DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM OS MEDICAMENTOS GEMZAR E ZOFRAN. CONDUTA ABUSIVA. NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS QUE É DESIMPORTANTE NOS CASOS DE NEOPLASIA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ESCOLHA DA MEDIDA TERAPÊUTICA. NÃO CABIMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO.INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO NO CASO CONCRETO APTA A CAUSAR GRAVE ABALO PSÍQUICO. PACIENTE QUE NÃO FICOU SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SEU TRATAMENTO. CONDENAÇÃO AFASTADA. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0000844-65.2020.8.16.0118 - Morretes - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 05.05.2026) (grifei)
Destarte, deve ser mantido o reembolso integral das despesas custeadas pela autora originária, conforme delineado na r. sentença.
Danos morais
Em relação aos danos morais, o desrespeito às garantias constitucionais e à legislação consumerista, com a restrição irregular de cobertura assistencial, frustra o principal objetivo do plano de assistência médica, que é a proteção da saúde dos beneficiários.Por outro lado, o inadimplemento contratual, por si só, não é suficiente para a configuração dos danos morais, devendo ser examinadas as circunstâncias do caso concreto, em especial a gravidade da doença, o tempo de espera para a realização do exame/tratamento/procedimento, se houve agravamento no estado clínico do(a) paciente, bem como se a situação é emergencial ou não.Isso porque o dano moral indenizável é aquele que pressupõe dor física e moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, em seu íntimo, causando-lhe dor, constrangimento, tristeza, angústia, sem, com isto, causar prejuízo patrimonial.Sobre o assunto, Sérgio Cavalieri Filho esclarece que:
Só deve ser reputado como dano moral a agressão a um bem ou atributo da personalidade que cause dor, vexame, sofrimento ou humilhação; que fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos. (Programa de responsabilidade civil. 13ª ed. São Paulo: Atlas, 2019, p. 123)
No caso, a demandante originária estava com diversos sintomas e nódulos pleurais sugestivos de neoplasia de pulmão, razão pela qual houve solicitação médica do exame PET SCAN/CT para confirmação do quadro clínico e definição do tratamento (mov. 1.8), o qual foi negado pela requerida (mov. 1.14 e 1.18), daí porque ela precisou arcar com o exame de alto custo de forma particular (mov. 1.9).Conforme relatado na petição inicial (mov. 1.1), o exame no importe de R$ 4.180,00 foi pago com “sacrifício financeiro considerável para a Autora, que, mesmo em situação de extrema fragilidade física e emocional, precisou agir rapidamente para garantir a continuidade de seu tratamento” (sic – p. 05), o que é corroborado pelo fato de a requerente originária ter sido beneficiária da gratuidade judicial (mov. 17.1).Ademais, houve comprovação de que a beneficiária recebia salário líquido pouco superior a R$ 5.000,00 (mov. 10.3/10.4 e 10.6), de modo que o desembolso da quantia de R$ 4.180,00 bem reflete a angústia por ela experimentada e o temor do desenvolvimento da doença que acabou por provocar o óbito, o que foi agravado pela negativa de cobertura do exame.Assim, a despeito de o mero inadimplemento nos contratos não acarretar, geralmente, prejuízo de natureza moral, no caso, tenho que a conduta da apelante gerou danos extrapatrimoniais, pois a recusa indevida agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da paciente, haja vista a gravidade da doença que a acometia, a qual foi a causa do óbito (mov. 82.3).Nesse sentido, guardadas as peculiaridades de cada caso:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PACIENTE PORTADOR DE “NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA” (CID C61), COM METÁSTASE. NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE PARACENTESE, EM FUNÇÃO DE QUADRO DE ASCITE. DEMORA NA LIBERAÇÃO. CUSTEIO ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. PRESCRIÇÃO DE OLAPARIBE (LYNPARSA). NEGATIVA DO FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E USO “OFF LABEL”. INOCORRÊNCIA. FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA E COM INDICAÇÃO EM BULA. ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PELA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) INSUFICIENTE PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. CONDUTA GERADORA DE SOFRIMENTO FÍSICO E PSICOLÓGICO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS DOUTRINÁRIOS E JURISPRUDENCIAIS. MANUTENÇÃO. JUROS MORATÓRIOS SOBRE OS VALORES INDENIZATÓRIOS. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO DESPROVIDO.(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0002381-54.2020.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 09.02.2026) (grifei)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA AVANÇADO. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE QUADRANTECTOMIA, LINFADENECTOMIA AXILAR E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. (...) 4. MÉRITO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADOS PELA ANS. NÃO ACOLHIMENTO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO STJ NO ERESP Nº 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE NÃO É SUFICIENTE PARA DESOBRIGAR O PLANO DE SAÚDE NO CASO EM TELA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL PARA O TRATAMENTO DA PACIENTE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. IMPOSSIBILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM RESTRINGIR OS TIPOS DE TRATAMENTO E TÉCNICAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PRECEDENTES. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO DA AUTORA OU EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 4º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259/2011 DA ANS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. PRETENSÃO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE. CONDUTA DA OPERADORA QUE IMPORTOU EM INTENSA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. PACIENTE FRAGILIZADA POR DOENÇA GRAVE. DANO MORAL QUE SE RECONHECE. SENTENÇA MANTIDA. (...)(TJPR - 10ª Câmara Cível - 0008750-74.2024.8.16.0148 - Rolândia - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 29.09.2025) (grifei)
Neste contexto, deve ser mantida a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, cabendo registrar que não houve insurgência recursal em relação ao valor – o qual, de qualquer modo, está em consonância com os parâmetros deste Colegiado em situações similares – e aos consectários legais delineados na origem.
Honorários recursais
Por fim, em atenção ao art. 85, §11, do CPC, majoro a verba honorária arbitrada na origem para 20% sobre o valor da condenação.
3. CONCLUSÃO.
Diante do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível interposta pela ré, fixando honorários recursais, nos termos da fundamentação