FORMULÁRIO/PRÉ-CADASTRO DE RECEPÇÃO DE SUPERENDIVIDADOS (CDC, ART.104-A)

Formulário de Pré-Cadastro para tratamento das situações de superendividamento do consumidor.

1 - Identificação

Nome
CPF
Cidade
CEP
Endereço residencial
Telefone
E-mail
 

2 - Dados Socio-Econômicos

Sexo
Idade
Profissão
Situação
Estado Civil
Vulnerabilidades especiais: Deficiência:
Doença:
Analfabetismo
Escolaridade
Têm dependentes?
Número de dependentes
Faixa de renda pessoal em salário mínimo
Renda média mensal (individual)
Faixa de renda familiar em Salário Mínimo
Renda média mensal (familiar)

Caso não possua alguma despesa, preencha com "0,00".

Despesas Mensais Correntes
Água
Aluguel
Luz
Telefone/Internet
Aluguel/Prestação Habitacional
Alimentação
Pensão Alimentícia
Educação
Plano de Saúde
Medicamentos
Impostos
Cartões de crédito
Valor
Outros (descrever)
Sugestão de Mínimo existencial mensal
Possui casa própria?
Situação
Valor da parcela do financiamento/prestação habitacional
Data de vencimento da última parcela
Possui financiamento de veículo com alienação fiduciária?
Valor da parcela
Data do vencimento da última parcela
Tomou conhecimento do crédito (oferta) por

Montante total da dívida do superendividamento
Causas das dívidas
 
 
 
 
 
 
Outros
 
Número de credores

3 - Mapa dos Credores

3.1 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
Com garantia real
Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
Conseguiu renegociar?
Quando?
Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.2 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.2 Com garantia real
3.2 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.2 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.2 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.2 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.2 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.3 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.3 Com garantia real
3.3 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.3 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.3 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.3 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.3 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.4 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.4 Com garantia real
3.4 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.4 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.4 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.4 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.4 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.5 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.5 Com garantia real
3.5 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.5 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.5 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.5 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.5 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.6 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.6 Com garantia real
3.6 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.6 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.6 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.6 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.6 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.7 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.7 Com garantia real
3.7 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.7 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.7 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.7 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.7 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.8 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.8 Com garantia real
3.8 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.8 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.8 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.8 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.8 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.9 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.9 Com garantia real
3.9 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.9 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.9 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.9 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.9 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.10 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.10 Com garantia real
3.10 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.10 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.10 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.10 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.10 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.11 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.11 Com garantia real
3.11 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.11 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.11 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.11 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.11 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.12 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.12 Com garantia real
3.12 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.12 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.12 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.12 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.12 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.13 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.13 Com garantia real
3.13 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.13 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.13 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.13 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.13 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.14 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.14 Com garantia real
3.14 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.14 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.14 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.14 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.14 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.15 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.15 Com garantia real
3.15 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.15 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.15 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.15 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.15 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.16 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.16 Com garantia real
3.16 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.16 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.16 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.16 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.16 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.17 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.17 Com garantia real
3.17 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.17 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.17 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.17 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.17 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.18 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.18 Com garantia real
3.18 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.18 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.18 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.18 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.18 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.19 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.19 Com garantia real
3.19 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.19 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.19 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.19 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.19 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

3.20 Credor

CNPJ
Endereço completo
CEP
Telefone
Email
Outros contatos do credor

Valor da dívida
Número do contrato ou do cartão
3.20 Com garantia real
3.20 Com outra garantia
Qual?
Possui processo judicial pendente?
3.20 Desconto em folha de pagamento/benefício previdenciário?
Número de prestações
A dívida está vencida?
3.20 Tentou renegociar?

Como:

 
 
 
 
 
 
 
3.20 Conseguiu renegociar?
Quando?
3.20 Já teve ‘plano de pagamento’ do CDC?
Quando?
Recebeu cópia do contrato?
Se Positivo

Foi Informado Sobre:

 
 
 
 
Quando contratou tinha seus dados registrados em cadastros de inadimplentes?

Qual o comprometimento mensal com o pagamento das dívidas?

Está registrado em algum cadastro de inadimplentes? (SERASA, CCF, etc)
Qual?
 

4 - Informações Adicionais

Possui credor imobiliário, para fins do cálculo do mínimo existencial
Credor Imobiliário
Outros
Valor aproximado da dívida
Valor das parcelas mensais
Quantos anos já pagou
Quantos anos tem que pagar
Está inadimplente
Desde quando

Possui algum bem que poderia vender
Possui algum bem de luxo de alto valor
Qual?
Como tomou conhecimento deste programa/serviço?
 
ADVERTÊNCIA: A análise da boa-fé do consumidor será considerada a partir das informações prestadas quando do preenchimento deste formulário.
 
ATENÇÃO: Este é um pré-cadastro. Após o envio do formulário entrar em contato com o CEJUSC Endividados através do telefone 41 33126055, ou enviar email para cejuscendividados@tjpr.jus.br, ou comparecer pessoalmente na sede do Cejusc Endividados, no Centro Judiciário de Curitiba, Av. Anita Garibaldi, 750, sala 151, Cabral- Curitiba-PR.
 
ATENÇÃO: O não comparecimento injustificado à audiência acarretará no arquivamento do pedido.