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Processo:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA
APELAÇÃO CÍVEL N.º 1.122.762-2, DA 2.ª VARA CÍVEL DE UNIÃO DA VITÓRIA APELANTE: UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ ­ SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS APELADOS: ROBERTO DA SILVA E MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ RELAT.ª CONV.ª: ELIZABETH NOGUEIRA CALMON DE PASSOS (EM SUBSTITUIÇÃO AO EXM.º SR. DES. JURANDYR REIS JUNIOR) NÃO ADMITE REVISOR: RITO SUMÁRIO APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - "AÇÃO DE COBRANÇA, CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" - PACIENTE ACOMETIDA DE "NEOPLASIA MALIGNA" (CID C-50 ­ "CÂNCER DE MAMA") - NECESSIDADE DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO ­ EXAME "PET CT" (PET-SCAN, TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SER ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA TRIBUNAL DE JUSTIÇA Apelação Cível n.º 1.122.762-2 PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER. DANOS MORAIS. CABIMENTO SOMENTE EM FACE DA ENFERMA. VERBA SUCUMBENCIAL READEQUADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 1.122.762-2, da 2.ª Vara Cível de União da Vitória, em que figura como apelante UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ ­ SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS, e apelados, ROGÉRIO DA SILVA e MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ.


I - RELATÓRIO
Por brevidade, extrai-se da r. Sentença o seguinte relatório:

"(...) ROBERTO DA SILVA e MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ ajuizaram Ação de Cobrança cumulada com Indenização por Danos Morais em face de UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ ­ FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, sob o fundamento de ter firmado contrato por prazo indeterminado, em 21/11/2007, para a cobertura de custos de assistência médico- hospitalar com obstetrícia e serviços auxiliares de diagnose e terapia, de acordo com o rol de procedimentos médicos instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela requerida; a contratação é de natureza individual/familiar; a segunda requerente, a qual é companheira do primeiro, se encontra em tratamento médico devido a um 2

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diagnóstico de neoplasia maligna (CID C50) e necessitou realizar, por indicação de médico especialista , dois exames definidos por PET/CT dedicado Oncológico; a requerida se recusou a cobrir os gastos com tais procedimentos, sob o argumento de que tal intervenção estaria relacionada na lista de exclusões do contrato; por necessitar de acompanhamento urgente, sendo que a doença possui evolução rápida e silenciosa, pagaram por conta própria o valor de R$3.100,00 (três mil e cem reais) para a realização do primeiro exame junto ao Centro de Tomografia Computadorizada Ltda., e de R$2.950,00 (dois mil novecentos e cinquenta reais) junto à empresa Medicina Nuclear Alto da XV Ltda.; a recusa da requerida em cobrir o atendimento aos exames mencionados causou transtornos e aborrecimentos pois passavam por uma situação já delicada considerando a gravidade da doença; o pacto firmado entre as partes é disciplinado pelo Código de Defesa do Consumidor e prevê a cobertura para tratamento de câncer, não havendo como excluir os procedimentos para a obtenção de diagnósticos indicados por médico especialista; não é razoável que o consumidor tenha conhecimento de todas as informações relativas a coberturas que a contratada realiza.

Ao evento 11 deixou-se de designar audiência de conciliação, visto esta ter se revelado inócua em casos semelhantes, determinando a citação do réu.

Os autores informaram ainda que os documentos já juntados aos autos são suficientes para dirimir controvérsia levantada no feito, e por isso, entendem desnecessária a realização de perícia tanto como a oitiva de testemunhas.

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Devidamente citada, a requerida apresentou contestação sustentando que foi somente solicitada a cobertura do exame em questão na data de 03.01.2012, momento em que informou aos autores que o citado procedimento consta no rol de procedimentos da ANS, contudo, existem diretrizes de utilização estabelecidas no Anexo I da RN 2011/2011, quais sejam, a constatação de câncer pulmonar de células pequenas ­ CID 10 ­ C34 e/ou de linfomas não Hodgkin ­ CID 10 C82 a C85 ou de linfomas de Hodgkin ­ CID 10 C81, o que não se verifica no caso em comento, eis que a segunda requerente é portadora de neoplasia (câncer) de mama; a ocorrência de prescrição da cobrança do valor de R$3.100,00 (três mil e cem reais), por ter se passado maus de um ano a pretensão do segurado contra o segurador; é ilícito excluir doenças da cobertura contratual e abusivo excluir a cobertura de seus tratamentos; o contrato está expressamente vinculado ao rol de procedimentos médicos instituídos pela ANS, conforme se infere das cláusulas III e XI; as operadoras de plano de saúde não substituem o Estado, no sentido de dar garantia ampla e irrestrita de acesso universal e igualitário as ações e serviços; o reembolso somente seria devido nos casos exclusivos de urgência e emergência previstos nas cláusulas XVII, § 2º do contrato; sua conduta não se mostra ilícita, visto que fez com respaldo na interpretação de cláusula contratual e de lei especial que regulamenta os planos de saúde no Brasil; caso entenda-se devido os danos morais, estes devem ser arbitrados com base na mensalidade dos autores de R$154,36 (cento e cinquenta e quatro reais e trinta e seis centavos).

Os autores impugnaram a contestação, afirmando que a solicitação de cobertura do valor dos exames se deu nas duas 4

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oportunidades em que realizou os exames, sendo que a requerida apenas exarou parecer técnico na segunda solicitação; a pretensão de dívidas líquidas provenientes de documento particular prescreve em 5 (cinco) anos; é abusiva a exclusão contratual da cobertura do tratamento efetuado pela segunda requerida sob o argumento de que não consta no rol da ANS, eis que traz coberturas mínimas obrigatórias, servindo como orientação para os prestadores de serviços; o contrato prevê a cobertura para tratamento de câncer, devendo assim cobrir igualmente os procedimentos para o obtenção de diagnóstico preciso quanto a doença e sua evolução. Renovou os fundamentos e pedidos iniciais. (...)."
O r. Juízo julgou procedente o pedido inicial, condenando a requerida a reembolsar os valores despendidos pelos autores no pagamento dos exames "PET SCAN" e "PET/CT", conforme notas fiscais de n.º's 18.351 e 1.222, juntadas nos movimentos 1.11 e 1.12, nos valores de R$2.950,00 (dois mil novecentos e cinquenta reais) e R$3.100,00 (três mil e cem reais), datadas respectivamente de 03.05.11 e 16.01.12, a ser acrescidos de juros legais de 1% (um por cento) a partir da citação e de correção monetária a ser calculada pela média dos índices INPC e IGP/DI a partir do desembolso, condenando-a, outrossim, ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, sendo a metade para cada um dos autores, acrescidos de correção monetária mensal pela média dos índices INPC e IGP-DI, contados a partir da data da Sentença, e de juros de 1% (um por cento) ao mês, também a partir da data da r.
Sentença.

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Em razão da sucumbência, condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15 (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 20 e § 3.º do Código de Processo Civil.
A requerida, ao pleitear a reforma da r.
Sentença para que todos os pedidos sejam julgados improcedentes, argumenta em suas razões recursais, em síntese, quê: a) o primeiro procedimento - "PET SCAN" ­ a que se submeteu a apelada MÁRCIA, no valor de R$3.100,00 (três mil e cem reais), ocorreu em 03.05.11, não havendo prova nos autos que demonstre solicitação Médica para a realização do procedimento, nem de que houve requerimento de liberação junto à requerida, inexistindo, portanto, a negativa; b) no contrato firmado entre as partes há expressa exclusão de cobertura a "todos os procedimentos médicos e hospitalares" não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde; c) com relação aos danos morais, afirmou a requerida serem ilegais, vez que não se verifica ilicitude na conduta de se negar o pedido com fundamento no contrato celebrado entre as partes, na ausência de protocolo exigido pela ANS; d) na hipótese de ser considerada a existência de danos morais, pleiteou seja reduzido o quantum indenizatório, observando-se os critérios da razoabilidade, prudência e bom senso.
Contra-arrazoado o recurso (fls. 273/281), a parte autora requereu a manutenção da r. Sentença, com o

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que os autos vieram diretamente remetidos a este e.
Tribunal.
É o relatório.


II - DO VOTO E SUA FUNDAMENTAÇÃO
DO DEVER DE COBERTURA
O recurso merece conhecimento, na medida em que presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, tanto os intrínsecos (cabimento, legitimação e interesse em recorrer), como os extrínsecos (tempestividade, regularidade formal, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer e preparo).
Inicialmente, cumpre esclarecer que se há, por parte do consumidor, confusão, ou falta de compreensão a respeito das cláusulas contratadas, mormente em relação aos termos técnicos aos quais não está afeto, a interpretação do contrato deve ser feita da maneira que mais lhe favoreça, conforme o disposto no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor1.
Partindo-se dessa premissa, tem-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde junto à requerida, cujo contrato foi firmado em 21.11.07.
1 "(...) Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. (...)." 7

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Da descrição fática contida na inicial, verifica-se que a segunda postulante, convivente do primeiro, encontrava-se em tratamento médico devido a um diagnóstico de neoplasia maligna [CID C-50], necessitando realizar, por indicação de Médico especialista, dois exames denominados "PET-CT", entretanto, a Operadora do plano de saúde requerido recusou-se a promover a cobertura de tais procedimentos, asseverando que a cobertura estaria excluída do contrato pactuado.
Dá análise dos autos, verifica-se que em 26.05.11, MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ se submeteu à realização do primeiro exame, não havendo que se cogitar de ausência de pedido administrativo para a cobertura do procedimento, haja vista que a parte autora não promoveria o pagamento particular de um exame porventura coberto pelo plano de saúde contratado, sendo consabido, aliás, que a requerida costuma efetivamente negar a cobertura do exame denominado "PET-CT" ("Pet Scan" - Tomografia por emissão de posítrons), como se vê em idênticas demandas apreciadas por esta colenda Câmara, e também da expressa negativa exarada em relação ao segundo procedimento de igual natureza a que necessitou ser submetida a autora, portadora de grave enfermidade ("câncer de mama"), doença de evolução rápida e silenciosa, demandando acompanhamento urgente.
Do laudo médico correspondente ao primeiro exame, anexado no movimento 1.10 (fl. 44), extrai-se o seguinte:

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Considerando o teor de tal documento, o Médico assistente da autora, especialista em oncologia clínica, Dr. ADRIANO GONÇALVES E SILVA, constatou que a paciente era portadora da enfermidade descrita sob o CID C- 50 (diagnóstico de neoplasia maligna), prescrevendo a realização de novo "PET" para a avaliação metabólica tumoral, consignando ser o único exame que detectou a

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doença no início, senão veja-se da prescrição anexada no movimento 1.13, p. 47:


O documento acostado no movimento 1.14, fls. 48/49, atesta que o exame "PET-SCAN" se encontrava inserido dentro da cobertura mínima prevista para os planos de saúde como o da autora, e não obstante a cobertura lhe foi negada, sob a seguinte justificativa:


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Nessa esteira, conclui-se que não é a Operadora do plano de saúde que pode negar ou recusar o tratamento indicado pelo Médico à paciente, ainda mais quando o exame solicitado se encontra dentre os cobertos pelo plano de saúde. Nesse sentido, convém destacar posicionamento do e. Superior Tribunal de Justiça:
"COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA 12

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DESTA CORTE - RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO.
Sobre o tema, a jurisprudência desta Corte Superior se posicionou no sentido de que o contrato entabulado com o ente segurador pode dispor acerca das patologias a serem eventualmente cobertas, o que não se permite, todavia, é que, em havendo a previsão para a cobertura de determinada doença, venha a avença estabelecer tais ou quais tratamentos devem ser fornecidos para tratá-la. (...). Do voto do eminente relator, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, colhe-se, por oportuno, o seguinte excerto: "Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor". Na espécie, o entendimento adotado pelo Tribunal de origem não destoa daquele firmado por este Superior Tribunal de Justiça e, portanto, não merece ser reformado. Nega-se, portanto, provimento ao agravo em recurso especial". (AREsp 014.813, Min. Massami Uyeda, publ. em 07.08.11)

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"Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão.
Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido". (Resp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Pinto, julg. em 02.04.07)

Nessa medida, evidente a obrigação de cobertura contratualmente prevista, pois o contrato celebrado prevê o procedimento necessário para salvaguardar a integridade física do consumidor, razão pela qual não merece prosperar a exclusão de cobertura pautada no argumento de que o exame "PET-CT" ("Pet Scan" - tomografia por emissão de posítrons), prescrito pelo Médico assistente da paciente, especialista em oncologia clínica, estaria fora dos procedimentos autorizados pela Agência Nacional de Saúde, isto na esteira da jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça:
"APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA NA CÁRDIA DISSEMINADO COM METÁSTASES - EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA 14

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POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA (...). 1 - A Resolução nº 167/04, da Agência Nacional de Saúde dispõe, apenas, sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/00, e não de exclusão obrigatória. Seu objetivo foi estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se evidencia do contrato cláusula de exclusão expressa do exame "Pet Scan", tampouco dos procedimentos não constantes da Resolução nº 167/2004, da ANS, em afronta ao disposto no art. 16, VI, da Lei 9.656/98, e do princípio da transparência, trazido pelo artigo 54, § 4.º, do Código de Defesa do Consumidor, não se olvidando, ainda, que a interpretação dos contratos de consumo deve ser feita visando à proteção do interesse do consumidor (art. 47, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, considerando que há cobertura prevista no plano, para o tratamento da doença, negar autorização para a realização de um exame mais moderno e eficaz, relacionado à própria moléstia, fere a finalidade básica do contrato, colocando o segurado em posição de extrema desvantagem. (...)" (10.ª Câm. Cív., AC 15

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898.846-1, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des.
Luiz Lopes, unânime, julg. em 17.05.12 ­ grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - NEGATIVA DE COBERTURA, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE - RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 16, VI, DA LEI 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - PLANO QUE PREVÊ A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA - DEVER DE ASSEGURAR A COBERTURA - SENTENÇA MANTIDA.
RECURSO DESPROVIDO. A Resolução nº 167/04, da ANS, invocada pela ré, dispõe sobre procedimentos e eventos de saúde que constituem referência básica de cobertura obrigatória, nos termos do art. 4º, III, da Lei 9.961/00, e não de exclusão obrigatória, como pretende a operadora. Seu objetivo foi estabelecer uma relação meramente exemplificativa, com os atendimentos mínimos aos usuários de plano de saúde privado, servindo apenas como referência, para que as operadoras de plano de saúde elaborem sua própria lista, não impedindo, por certo, o oferecimento de coberturas mais amplas. Não se evidencia do contrato cláusula de exclusão expressa do exame "Pet Scan", tampouco dos procedimentos não constantes da Resolução nº 167/2004, da ANS, em afronta ao disposto no art. 16, VI, da Lei 9.656/98, e do princípio da transparência, trazido pelo artigo 54, § 4.º, do Código de Defesa do Consumidor, não se olvidando, ainda, que a interpretação dos contratos de consumo deve ser feita visando à proteção do interesse 16

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do consumidor (art. 47, do Código de Defesa do Consumidor). A par disso, considerando que há cobertura prevista no plano, para o tratamento da doença a ser diagnosticada, negar autorização para a realização de um exame mais moderno e eficaz, relacionado à própria doença, fere a finalidade básica do contrato, colocando o segurado em posição de extrema desvantagem." (10.ª Câm. Cív., AC 769.293-3, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des.
Luiz Lopes, unânime, julg. em 28.04.11 ­ grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA IMRT - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO DE COBERTURA PARA RADIOTERAPIA - RESSARCIMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO." (9.ª Câm. Cív., AC 964.218-4, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des. Renato Braga Bettega, unânime, julg. em 13.06.13 ­ grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA - SENTENÇA SINGULAR QUE JULGOU PROCEDENTE - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME "PET SCAN" (TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSÍTRONS) - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - CATÁLOGO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - COBERTURA DEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO POR UNANIMIDADE. 1. "São aplicadas as regras protetivas do Código de Defesa do 17

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Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. "É devida a cobertura de procedimento que não contenha exclusão expressa e destacada no contrato, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, que constitui mera referência dos procedimentos básicos de cobertura." (8.ª Câm. Cív., AC 975.143-9, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des.
José Laurindo de Souza Netto, unânime, julg. em 07.03.13 - grifou-se)

"APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME PETSCAN/ PET- CT, NECESSÁRIO AO DIAGNÓSTICO PRECISO DA ENFERMIDADE DO AUTOR, E PARA DETERMINAR NECESSIDADE DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO - RECUSA EMBASADA EM RESOLUÇÃO DA ANS - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, INCAPAZ DE RESTRINGIR DIREITOS - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO EXAME CORRETAMENTE DETERMINADO (...). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO." (9.ª Câm. Cív., AC 978.154-4, Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, Rel. Des.
José Augusto Gomes Aniceto, unânime, julg.
em 21.02.13 ­ grifou-se)

Assim, tendo em vista que a paciente realmente necessitava ser submetida aos exames denominados "Tomografia por emissão de pósitrons" (PET-CT), não há como prevalecer a negativa de cobertura do plano de saúde, sob pena de se subtrair do negócio sua finalidade precípua e malferir a cláusula geral de boa-fé objetiva que rege os contratos.

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Dispõe o artigo 16 da Lei n.º 9.656/98 (planos e seguros privados de assistência à saúde), de forma expressa, que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos de saúde, devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, "os eventos cobertos e excluídos".
Destaca-se, ainda, e a fim de corroborar o entendimento atrás alinhavado, que omisso o contrato, qualquer margem interpretativa deve-se resolver em favor do consumidor, nos termos do que dispõe o artigo 47 do Estatuto Consumerista, razão pela qual, também por este motivo, a tese aventada pela apelante não merece acolhida.
Nesse sentido:
"PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. EXAME PET-SCAN. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA ACOMPANHAMENTO DA MOLÉSTIA APRESENTADA PELA AUTORA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. AFASTAMENTO.
ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI O REFERIDO TRATAMENTO. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL QUE COLOCA EM RISCO O OBJETO DA AVENÇA, OU SEJA, A MANUTENÇÃO DA SAÚDE DA SEGURADA.
AFRONTA AO DISPOSTO PELO ARTIGO 51, PARÁGRAFO 1º, DA LEI N. 8.078, DE 1990.
TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. IRRELEVÂNCIA.
RESTRIÇÃO GENÉRICA, AFRONTA AO DEVER DE INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DA APELANTE NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO À APELADA. OFENSA, AINDA, AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ QUE DEVE NORTEAR OS CONTRATOS CONSUMERISTAS.
ATENUAÇÃO E REDUÇÃO DO PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 421 DO CÓDIGO CIVIL. DANO MORAL.
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INEXISTÊNCIA DE OFENSA ANORMAL À AUTORA.
AFASTAMENTO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. APELO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO, PREJUDICADO RECURSO DA AUTORA." (TJSP, AC 5.051.784.800, 3.ª Câm. Dt.º Priv., Rel. Des. Donegá Morandini, julg. em 09.06.08 ­ grifou-se)

Portanto, ilegítima a conduta da apelante ao negar a cobertura do tratamento indicado pelo Médico assistente da paciente como eficaz para a prevenção e o tratamento da doença.
No caso em exame, observa-se que se trata de negativa de cobertura pelo plano de saúde e não em razão de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela Operadora.
Com efeito, aplica-se ao caso o disposto no artigo 4.º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 4º. A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: [...] III ­ harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170 da Constituição 20

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Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores."

É como se posiciona a doutrina:
"O princípio da boa-fé foi consagrado pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 4.º, inciso III) e pelo atual Código Civil (art.
422 e 465). A boa-fé que se menciona é a boa-fé objetiva que trata da conduta dos contratantes em todas as etapas do contrato. Logo, para as relações contratuais civis, comerciais e consumeristas, é dever das partes e do intérprete, necessariamente, se aterem aos mandamentos da boa-fé objetiva.
A boa-fé objetiva é regra de conduta pela qual os contratantes celebram um negócio em segurança, garantindo estabilidade, rapidez e dinamismo para a relação contratual. De modo que nas tratativas negociais, na formação, na celebração, no cumprimento e quando da extinção do contrato ­ e mesmo após esse fato -, os contratantes deverão agir com lealdade, honestidade, segurança e retidão para que o contrato possa atingir sua finalidade econômica e social."2

Nas palavras de JUDITH MARTINS-COSTA:

"[...] ao conceito de boa-fé objetiva estão subjacentes as ideias e ideais que animaram a boa-fé germânica: a boa-fé como regra de conduta fundada na honestidade, na retidão, na lealdade e, principalmente, na consideração para com os interesses do

2 DA SILVA, Rodrigo Daniel Félix. Doenças e lesões preexistentes.
Função e aspectos relevantes na Lei de Planos de Saúde segundo o princípio da boa-fé. In Revista Nacional de Direito e Jurisprudência.
Vol. 73, p. 51.
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"alter", visto como um membro do conjunto social que é juridicamente tutelado. Aí se insere a consideração para com as expectativas legitimamente geradas, pela conduta, nos demais membros da comunidade, especialmente no outro polo da relação obrigacional. A boa-fé objetiva qualifica, pois, uma norma de comportamento leal.
[...]"3

Aliás, em sendo a paciente portadora de grave enfermidade ("câncer de mama"), necessitando urgentemente ser submetida à tomografia por emissão de pósitrons" (PET-CT), a fim de atestar a evolução da doença, não há que se cogitar de ausência do dever de cobertura, isso porque o receituário médico, justificado, emitido por profissional competente, possui presunção de veracidade e correção, no sentido de que a opção ali prescrita é a que proporcionará à paciente maiores chances de melhoras de seu quadro clínico, sendo dispensada dilação probatória para o fim de confirmar a eficácia do tratamento eleito pelo Médico assistente, notadamente diante da sua urgência e da especialidade do profissional que o recomendou.
Nessa toada, o seguinte análogo precedente deste e. Tribunal de Justiça:
"APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO.
MANDADO DE SEGURANÇA. PLEITO DE FORNECIMENTO GRATUITO PELO ESTADO DO MEDICAMENTO
3 MARTINS-COSTA, Judith. A boa fé no direito privado : sistema e tópica no processo obrigacional. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999, p.
412.
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"LUCENTIS (RANIBIZUMABE)" À PESSOA CARENTE E PORTADORA DE "RETINOPATIA DIABÉTICA".
EXISTÊNCIA DE LAUDOS MÉDICOS A COMPROVAR A DOENÇA E A NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DO FÁRMACO. MEDICAMENTO NÃO CONSTANTE NO RENAME (RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS).
IRRELEVÂNCIA. VIDA E SAÚDE. DIREITOS FUNDAMENTAIS INDISPONÍVEIS E COROLÁRIOS DE TODOS OS DEMAIS DIREITOS. DEVER DO ESTADO (CONSIDERADO EM SEU GÊNERO) EM PROVER TAIS DIREITOS, CONFORME PREVISTO NOS ARTS. 6° E 196 DA CF/88. DESCUMPRIMENTO DESSA OBRIGAÇÃO CONSTITUCIONAL QUE PERMITE A INTERVENÇÃO DO PODER JUDICIÁRIO. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA COMO FUNDAMENTO DA REPÚBLICA. (...)" (5.ª Câm. Cív., ACR 928.715-2, Paranavaí, Rel.
Dr. Rogério Ribas, unânime, julg. em 24.09.13 ­ grifou-se)

Destarte, resta configurada a obrigação de fazer da requerida, estabelecida no contrato, consubstanciada na liberação dos exames "PET-CT" ("Pet Scan Tomografia por emissão de pósitrons"), nos termos estabelecidos na r. Sentença reptada.
DO REEMBOLSO O reembolso dos valores despedidos pela parte autora à realização dos exames "PET-CT" ("Pet Scan Tomografia por emissão de pósitrons"), também é devido, porquanto assim o determina o artigo 12 da Lei n.° 9.
656/1998:
"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura 23

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definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada."

No caso em exame, observa-se que se trata de negativa de cobertura pelo plano de saúde e não em razão de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
Nesse viés, é de se observar que a parte autora foi impelida a custear seu tratamento, em razão da negativa da própria apelante.
Destarte, consoante acima expendido, restando demonstrado que a negativa foi indevida, e para que não prevaleça um comportamento contrário à boa-fé objetiva, bem como, para que se dê efetividade aos valores que o contrato de plano de saúde visa a garantir, o reembolso deve ser feito nos valores despendidos pela autora, quais sejam, R$3.100,00 (três mil e cem reais) e

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R$2.950,00 (dois mil, novecentos e cinquenta reais), conforme dão conta as notas fiscais anexadas nos movimentos 1.11 e 1.12 (fls. 45/46), montante este a ser restituído à parte autora nos exatos termos estabelecidos no dispositivo da r. Sentença.
DO DANO MORAL
Os danos morais no caso são evidentes, ao menos em relação à pessoa enferma, Sr.ª MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ, acometida de câncer de mama e usuária do plano de saúde desde 21.11.07.
A doença, por si só, já é angustiante e traz maior fragilidade psicológica à paciente.
Nesse estado, negar um procedimento ao beneficiário coberto pelo plano de saúde, dificultando-lhe as chances de tratamento e recuperação, sem sombra de dúvidas contribui para um abalo psicológico ainda maior ao paciente, não fosse o risco de agravamento de seu quadro o que impõe, revendo-se a posição majoritária e até aqui adotada pela Câmara, o dever de indenizar.
Nesse sentido já decidiu inclusive o e.
Superior Tribunal de Justiça:
"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. MATÉRIA PACIFICADA. JULGAMENTO MONOCRÁTICO COM FUNDAMENTO NO ART. 557 DO

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CPC. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA.
PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. 1. O relator está autorizado a decidir monocraticamente recurso fundado em jurisprudência dominante (CPC, art. 557, caput e § 1º-A).
Ademais, eventual nulidade da decisão singular fica superada com a apreciação do tema pelo órgão colegiado em sede de agravo interno.
2. A jurisprudência desta Corte consolidou o entendimento segundo o qual a injusta recusa à cobertura do plano de saúde gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, que ademais se encontra com a saúde debilitada.Precedente: REsp n. 918.392/RN, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI.
3. No caso, ficou estabelecido no acórdão recorrido que foi injusta a recusa à cobertura do tratamento da neoplasia. Dessa forma, a decisão agravada está em consonância com a jurisprudência desta Corte. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (4.ª Turma, AgRg no REsp 1.317.368/DF, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julg. em 18.06.13, DJ-e. 26.06.13 ­ grifou-se)

Com efeito a jurisprudência reiterada das Cortes Superiores consolidou, desde 2003 (REsp 519.940), o entendimento de que não é lícito ao plano de saúde, estando coberto o tratamento da doença, recusar aquilo que se afigure necessário e eficaz ao tratamento da moléstia, de sorte que, ao recusar o pagamento/cobertura daquilo que era adequado e necessário, a apelante bem sabia (ou deveria saber), que a Corte Superior, responsável pela

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interpretação das normas infraconstitucionais, já havia firmado entendimento sobre a matéria (AgRg 1.139.871, REsp 1.046.355, REsp 735.168 etc...), o que reforça a ilicitude de sua conduta, e agora sob a luz do novel entendimento desta Câmara, o dever de indenizar.
Logo, sabia ou deveria saber, que a recusa não se sustentaria, de sorte a exigir da apelada que viesse a Juízo demandar por aquilo que já sabia de antemão devido, impingiu-lhe desnecessário sofrimento que, nas circunstâncias, vai além do mero aborrecimento e exige reparação do dano moral.


Sob outra ótica, o marido da autora, deve sim ter experimentado dissabores causados pela negativa de cobertura por parte da UNIMED, porém, não é concebível que tenham sido suficientes para causar-lhe abalo na psique, com o que voto pelo parcial provimento do recurso para afastar a condenação do dano moral em relação ao cônjuge ROBERTO DA SILVA, que não se encontrava nas mesmas condições da paciente portadora da grave doença, e mantê- la, entretanto, em face de MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ, no valor fixado na r. Sentença ­ R$4.000,00 (quatro mil reais), a qual com ele se conformou.
Da verba sucumbencial:
Antes de analisar a adequação da verba honorária, cumpre observar que a reforma da Sentença

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implicou o decaimento de parte do pedido formulado pela parte autora, tornando necessária a redistribuição dos ônus sucumbenciais.
Portanto, tendo em vista o parcial provimento do recurso de Apelação, é de se reconhecer a sucumbência recíproca, haja vista que sendo três os pedidos dos autores e apenas dois acatados, deve-se se ratear o valor das custas e demais despesas processuais na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e de 30% para os autores.
Cumpre asseverar que para a fixação dos honorários advocatícios, outrossim, devem ser sopesados os critérios constantes das alíneas a, b e c, do § 3.º do artigo 20 do Código de Processo Civil, as quais determinam que o Julgador observe: "a) o grau de zelo do profissional; b) o lugar da prestação de serviço; c) a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo Advogado e o tempo exigido para o seu serviço".
Assim, condena-se a parte autora no pagamento de honorários aos Patronos da requerida, no importe de R$600,00 (seiscentos reais) e a requerida, ao pagamento de honorários advocatícios aos Advogados dos autores, fixados em R$1.800,00 (mil e oitocentos reais) com fulcro nos parágrafos 3.º (e alíneas) e 4.º do artigo 20 do Código de Processo Civil, - considerando a magnitude da obrigação de fazer sobre o pedido de condenação em danos morais -, a ser atualizados pelos critérios da contadoria

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judicial, até o efetivo pagamento, vedada a possibilidade de compensação, ante o seu caráter alimentar e personalíssimo.
Diante do exposto, o voto é no sentido de conhecer do recurso de Apelação Cível e dar-lhe parcial provimento, para o fim tão-só de excluir a condenação à indenização por danos morais em prol de ROBERTO DA SILVA, e mantê-la, no entanto, em relação à MÁRCIA CRISTINA DA CRUZ, no valor fixado na r. Sentença (R$4.000,00).
III - DECISÃO:
ACORDAM os integrantes da c. 10.ª Câmara Cível do e. Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso de Apelação Cível, nos termos da fundamentação.
Participaram do julgamento os Excelentíssimos Senhores Desembargador ALBINO JACOMEL GUÉRIOS e o M.M. Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau, Dr. CARLOS HENRIQUE LICHESKI KLEIN.
Curitiba, 15 de maio de 2014.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Elizabeth Nogueira Calmon de Passos Juíza de Direito Substituta em 2.º Grau - Relatora Convocada -

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